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三门峡市公共资源交易中介服务机构入库申请表 机构名称 （盖章） 　 成立 时间 　 经济性质 　 营业执照注册号 　 开户银行 及账号 　 注册资金 　 注册地地址 及邮政编码 省 市 县（区） 路 号 邮政编码 法定代表人 技术 职称 联系 电话 技术负责人 技术 职称 联系 电话 财务负责人 技术 职称 联系 电话 驻峡地址 邮政编码 县（区） 路 号 邮政编码 驻峡负责人 电话 　 驻峡联系人 　 联系 方式 手机： 邮箱： 机构资质情况 资质类别 资质等级 证书编号 有效期 年 月 日至 年 月 日 资质类别 资质等级 证书编号 有效期 年 月 日至 年 月 日 资质类别 资质等级 证书编号 有效期 年 月 日至 年 月 日 资质类别 资质等级 证书编号 有效期 年 月 日至 年 月 日 （提交资料信息） 应 提 交 的 资 料 序号 资料名称 核验 情况 1 中介服务机构入库申请表 2 经年检的营业执照副本 3 经年检的组织机构代码证 4 资质证书 5 银行基本户开户许可证 6 法定代表人证书 7 法定代表人身份证 8 驻峡负责人身份证 9 法定代表人授权委托书 10 承诺书 11 分支机构应同时提交分支机构相关材料 附件1