2015+急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识.docx

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识中国医师协会急诊医师分会1　概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（８０％ ～９０％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（２０％ ～５０％）、胃十二指肠糜烂（８％ ～１５％）、糜烂性食管炎（５％ ～１５％）、贲门黏膜撕裂（８％ ～１５％）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（ ＧＡＶＥ）（５％），其他原因有Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ 病变、上消化道恶性肿瘤等［１］ 。成年人急性上消化道出血每年发病率为１００／１０ 万～１８０／１０ 万［２］ ，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对２０１１ 年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识［３］ 进行修订，达成了下述共识。此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。专家们推荐使用本共识中的流程（见图１）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。2　急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2．1　一般性急性上消化道出血　出血量少，生命体征平稳，预后良好。其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。2．2　危险性急性上消化道出血　在２４ ｈ 内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。这类危险性出血临床占有的比例为１５％ ～２０％。根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。这种早期危险分层有助于对患者在最初７２ ｈ 内早期干预和密切监测后获益，以及患者在内镜诊治后可安全出院［４］ 。危险性上消化道出血的预测指标包括难以纠正的低血压、鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或＜８０ ｇ／Ｌ［４］ 。临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（ＥＧＶＢ）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。凝血功能障碍（ＩＮＲ ＞１．５）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素［５］ 。２．２．１　常见病因２．２．１．１　急性消化性溃疡出血　是上消化道出血最常见的病因。当溃疡累及较大血管、血管硬度较高或并发凝血功能障碍时，可在短时间内大量出血。２．２．１．２　ＥＧＶＢ　是由曲张静脉壁张力超过一定限度后发生破裂造成的，是上消化道出血致死率最高的病因［６］ 。２．２．１．３　恶性肿瘤出血　主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致。研究显示，肿瘤性出血占全部上消化道出血的５％。７９％肿瘤患者的首发症状表现为出血，其中７５％在出血时已有转移病灶［７］ 。２．２．１．４　合并凝血功能障碍的出血　是急性上消化道出血死亡的独立危险因素。药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等；血液病：血友病、白血病、恶性组织细胞增多症、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）；其他可导致凝血机制障碍的疾病：肝功能障碍、肾功能障碍、败血症、流行性出血热等［８ －９］ 。２．２．１．５　慢性肝病出血　慢性肝病患者肝脏合成凝血因子、肝功能异常至维生素Ｋ 依赖相关因子缺乏和代谢纤溶酶原的能力减弱，导致凝血功能障碍，加重了出血治疗的难度［１０ －１１］ 。出现腹水的患者若出血得不到及时处理，容易出现细菌性腹膜炎、呼吸衰竭，由急性肾小管坏死、低灌注或肝肾综合征导致的肾功能障碍，使肝功能进一步恶化，甚至出现肝性脑病。２．２．２　临床表现２．２．２．１　大量呕血与黑便　呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块。如果出血量大，黑便可为暗红色甚至鲜红色，应注意与下消化道出血鉴别。２．２．２．２　失血性周围循坏衰竭症状　出血量＞４００ ｍＬ时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症状； ＞７００ｍＬ 时上述症状显著，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；出血量＞１０００ ｍＬ 时可产