胡牧：医疗服务战略DRGs在医院管理中的应用技术总结.ppt

医院管理 医疗机构以提高绩效为长期战略，以全市、全国、国际最好水平为目标，平均住院日作为管理的核心指标。 DRGs作为精细化管理工具。改变了以往指标的一刀切，鞭打快牛。 病例综合指数（CMI）是反映医院出院患者病情的复杂程度，用它作为控制指标，保证了重病患者及时收住院。 医院主要工作进展 1994-2012年平均住院日及CMI变化 1994-2011年北医三院出院人次、手术人次及次均费用 小结 医院通过持续改进使平均住院日不断缩短，2005年、2008年分别实现了北京市、全国领先，收治的病人难度能够保持； * 医院医疗服务评价 医院间比较指标解释 原则：患者获得公平、可及的医疗服务。 能力：DRG组数为覆盖范围，病例综合指数（CMI）为病情的复杂程度（病例权重数的加权平均值）。 效率：时间消耗指数反映了固定资源消耗水平，费用消耗指数反映了直接资源消耗水平（各医院与全市平均值的比值）。 安全与质量：低风险组死亡率为万分之几的病例组反映医院服务安全，中低风险组死亡率为千分之几的病例组反映医院服务质量。 * * 小结 采用DRGs对医院进行评价，使结果相对合理。 DRGs-PPS用于医疗保险支付 不同支付制度的比较 　 项目付费制 预定额付费制 总额预付制 计费单元 服务项目 住院1日或1次住院 总服务量 优点 适合制定医疗技术科室预算，满足病人要求；促进技术发展 适合制定年度预算；优化临床服务过程；降低治疗成本；可以评估临床治疗结果 适合长期计划；提倡预防为主；提高卫生资源的使用效率；可以评估卫生服务整体工作 缺点 医疗总成本难控制 抑制某些技术发展 某些严重病例得不到及时治疗 监管目标 费用 流程 结构 适用范围 防风险 防医疗资源滥用 防过度的医疗 实施难点 核心项目价格调整困难 技术标准要求较高 对服务提供部门管理者能力要求高 支付方式选择原则 管理 宜粗不宜细：能用人头管理不用病例组合管理，能病例组合不用项目管理； 调整资源结构：突出核心服务价值，人力（临床诊疗、健康教育、健康管理） 支付制度：能用总额不用定额，能用定额不用项目付费 分类基础：社区以人头为基础，医院以病例组合为基础； 项目支付—5%，支付超限病例，针对风险 定额支付—20%，支付高新技术，针对供需弹性较大，用定额约束医院，用个人负担约束患者（30—50%） 总额预付—70%，支付常见病、多发病，针对供给弹性 绩效支付—5% * DRGs-PPS权重表 序号 DRG编码 DRG名称 权重 例均费用 29 ER11 呼吸系肿瘤 伴重要合并症与伴随病 1.6786 24030 30 ER13 呼吸系肿瘤 伴合并症与伴随病 1.3364 19131 　 …… 　 　 　…… 85 JA15 乳房恶性肿瘤全切除术 不伴合并症与伴随病 1.3019 18637 …… ……　 87 JR11 乳房恶性疾患 伴重要合并症与伴随病 1.3035 18660 …… ……　 89 JU29 乳房良性病变 0.2432 3482 90 KD19 甲状腺大手数 0.4600 6585 …… ……　 支付方式改革 北京市医疗保险协会依据京人社医发〔2011〕207号《?关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》“各有关部门和试点医院要认真探索试点运行中需要进一步完善的机制、政策问题，及时总结试点工作经验”的精神，委托项目组按照评估专家组审议通过的评估方案，对 6家试点医院2012年实施情况进行评估。 DRGs-PPS评价指标说明 维度 政策目标 数据来源 结局指标 预期 非预期 便利性 结算方便 结算清单病历首页 按病组结算率 80%以上按定额结算 20%以上仍按项目结算 患者可负担性 患者负担减轻 结算清单病历首页 个人支付额 （-） （+） 供方可负担性 获益增加 结算清单 病历首页 项目费用与定额支付费用比较 （-） （+） 保方可负担性 基金支付平衡 结算清单病历首页 医保基金支付额 （-） （+） 医疗质量 质量管理水平提高 病历首页 两周再住院率 （-） （+） 服务能力 核心服务能力提高 病历首页 难度系数（CMI） （+） （-） 服务效率 效率提高 结算清单 病历首页 平均住院日 （-） （+） DRGs-PPS试点与非试点医院比较2012年上半年（元、天/权重） 例标签 试点医院 非试点三级综合 试点与非试点比 例数 28303 40266 结算费用 16594.13 17522.37 -5% 项目费用 15112.96 17522.37 -14% 医保支付 12277.89 12648.40 -3% 个人负担 4316.24 4873.97 -11% 难度系数 1.3391 1.2381 8% 平均