脊麻新进展(陈俊峰)技术总结.ppt

临床应用 Ambulatory anesthesia 由于较细的笔尖样针的引入，头痛的发生率明显下降，所以脊麻用于门诊手术已经非常普遍。 理想的麻醉剂具有起效快，效果确实，同时还要有消退快，病人能迅速恢复行走能力和排便能力。研究表明，它的重要的决定因素是局麻药的剂量而不是局麻药的浓度和容量（当他们在10倍的范围内变化时对效能和恢复影响不大）。 不幸的是，门诊病人局麻药的剂量选择非常困难，不同个体的药代和药效学的巨大差异很难根据个体的参数（如年龄和身高等）来选择麻醉药的剂量。 门诊病人的离院标准近来研究的比较多。以前比较重视的排小便的能力是影响病人及时离的因素，但近来的研究表明，低危病人（如非盆腔手术、无尿储留病史）并不需要病人恢复排便能力后再离院。高危病人应该做膀胱超声监测尿容量并决定是否行导尿。 临床应用 临床应用（局麻药） 利多卡因：利多卡因已成为脊麻中最常用的选择药物。自从1945年传入以来，利多卡因因为安全以及普及的原因受到很长一段时间的喜爱，但因为暂时性神经综合症（transient neurological symptoms，TNS)的出现，近来有一个新的认识。TNS 与脊麻使用利多卡因有着明确的关联，有20%的病人出现TNS。 目前研究寻找能够适合门诊病人麻醉（起效快、效能佳、恢复快）并且没有TNS的替代局麻药。 临床应用（局麻药） 布比卡因: 它是利多卡因外的最多选择。 几乎无TNS 的发生。小剂量的可用于门诊的手术。当使用小剂量 (≤10mg)布比卡因时，可以达到相同有效剂量的利多卡因的效果同时不影响膀胱的排便功能和出院时间。 临床应用（局麻药） 罗派卡因: 它是新的脂溶性较强的局部麻醉药，具用良好的运动和感觉分离功能，效能是布比卡因的50-60%， TNS的发生率也很低（类似布比卡因）。它的低效能可能有利于快速的恢复。但研究表明，等效（2：1）剂量的罗派卡因与布比卡因具有相同的恢复时间。事实上，等效剂量的罗派卡因与布比卡因相比并无太大优点。 临床应用（局麻药） 普鲁卡因：普鲁卡因时最早合成的局麻药(1904)早在1900年左右就用于脊麻。普鲁卡因的临床性能稳定，作用时间也比较短，但由于它用于脊麻时的一些并发症和较高的失败率逐渐被利多卡因所替代。普鲁卡因脊麻后病人恶心和呕吐的发生率比其它的局麻药要高，原因不明。目前剂量反应的研究和利多卡因比较的资料不多。最近有人比较了100mg 的重比重普鲁卡因和50mg的利多卡因在关节镜手术麻醉的效果，发现普鲁卡因的麻醉失败率较高（17%:3%）和高的恶心发生率（17%:3%），但TNS的发生率明显低于利多卡因(6%:24%)，因此，最近的资料不大支持普鲁卡因用于脊麻 (失败率高、恢复慢和TNS)。 局麻药的剂量决定了脊麻效果和离院时间，但最近对加入添加剂降低局麻药的剂量一改善脊麻的效果和改善离院时间的研究较多，大家的兴趣也较大。可选择的药物有许多，但它们的剂量反应、对急慢性疼痛的效果和神经毒性等方面还不是完全的清楚，因此，以下仅介绍研究比较多并且得到肯定的药物。 临床应用(添加剂） 临床应用(添加剂） Vasoconstrictors 肾上腺素和苯肾上腺素：由血管收缩和直接作用于脊髓的α-肾上腺素受体而起作用，肾上腺素无TNS的报道但有马尾神经综合症的报道，本肾上腺素发生TNS的几率增加10倍。 因此脊麻时使用血管收缩药是安全和有效的，但在门诊病人是不主张应用的，主要是由于它的延长病人的离院时间和潜在的TNS。 临床应用(添加剂） Opioids 椎管内给与鸦片类制剂可以选择性的抑制伤害性刺激的中枢传导但并不影响体觉诱发电位。 由于脂溶性的鸦片类药具有起效快、作用时间中等和发生延迟性呼吸抑制的几率较小等优点，而水溶性的如吗啡 则不具备这些优点，因此脊麻中加入鸦片类主张用脂溶性的，芬太尼和苏芬太尼是临床上最常用的药麻时的鸦片类制剂。 临床应用(添加剂） 临床研究证实椎管内给与芬太尼可以产生选择性的椎管内镇痛作用。 但在猪的实验研究发现 鸦片类的全身吸收作用可能是主要机理。因为苏芬太尼具有很高的脂溶性，它在脊髓有很大的分布容积，在猪很快被脊髓的血管吸收和分不到硬膜外腔中。这个研究表明可能椎管内极少量的苏芬太尼与脊髓上的鸦片受体起作用，因此提出疑问椎管内给与鸦片类是否有必要。 临床应用(添加剂） 椎管内注入芬太尼具有剂量依赖性，最低有效剂量是10 μg ，呼吸抑制也具有剂量依赖性，当剂量大于25 μg 后呼吸抑制的发生率明显增加。芬太尼可抑制体神经和内脏神经性疼痛但不增加交感神经的阻滞。最佳剂量范围（达到最佳效果但呼吸抑制和尿储留达发生率最低）是10-25 μg 。（5mg 布比卡因+10 μg 芬太尼=7.5mg 布比卡因，但后者使病人