浅谈华法林与阿司匹林的联合应用.docVIP

华法林- 香豆素类抗凝药-监测INR（INR-国际标准化比值是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。其正常值范围为0.8~1.2。 关于其对周围动脉硬化闭塞病患者远期预后的影响，各个试验的结果有较大的出入，加之其显著的出血副作用，使得华法林一般不用于慢性周围动脉狭窄，但是在患者出现慢性进展性的静息痛甚至坏疽时应进行充分的抗凝（INR2.0~3.0），以延缓病程的发展。在剂量方面，较之低剂量（INR1.5）和高剂量（INR3.0~4.0）华法林，中等剂量华法林（2.4~3.0）既能达到较好的疗效而不至于出现严重的出血副作用。 药物相互作用 增强本品抗凝作用的药物：阿司匹林，吲哚美辛，甲硝唑，别嘌呤醇，红霉素，氯霉素，头孢菌素类，西咪替丁，对乙酰氨基酚。 降低本品抗凝作用的药物：苯妥英钠，巴比妥类，口服避孕药，雌激素，利福平，维生素k 类，螺内酯，皮质激素。 不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素，维生素B12，间羟胺，缩宫素，盐酸氯丙嗪，盐酸万古霉素。 本品与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。 食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。 影响药效的因素　　　——饮食 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。 富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。 剂量与监测 （一） 华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg，治疗4-5天后INR≥2.0。 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应4-5mg/d。 根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。 如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR达到目标范围后2天停用肝素。 通常不需要使用负荷剂量的华法林。 剂量与监测 （二） 华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。 调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。 阿司匹林- 抗血小板药-监测血小板聚集率 抗血小板治疗对于高危患者具有保护作用，能够将非致死性心肌梗死和非致死性脑卒中降低 1/3，将所有血管性死亡降低约1/6。阿司匹林（80~325mg/d）是目前抗血小板治疗的一线药物，但单纯服用阿司匹林等抗血小板药物的周围动脉硬化闭塞病患者其发生心脑血管事件的比率仍较高。 药物相互作用 布洛芬-合用布洛芬会干扰阿司匹林对血小板的不可逆抑制作用，具有心血管风险的患者使用布洛芬可使阿司匹林的心血管保护作用受限。 抗凝血药，如香豆素衍生物，肝素-增加出血的风险。 高剂量的其他含水杨酸盐的非甾体抗炎药-由于协同作用，增加溃疡和胃肠道出血的风险。 地高辛-由于减少肾清除而增加地高辛的血药浓度。 抗糖尿病药，如胰岛素，磺酰脲类-高剂量阿司匹林具有降血糖作用而增强降糖效果，并能与磺酰脲类竞争结合血浆蛋白。 利尿剂与高剂量阿司匹林合用-减少前列腺素的合成而降低肾小球滤过。 糖皮质激素，除用于Addison（原发性慢性肾上腺皮质机能减退症 缺血性冠脉事件一级预防 血栓预防实验评价了45-69岁5499病人口服华法林（平均剂量是4.1mg/d，INR1.3-1.8）和阿司匹林（75mg/d）后，首次患心肌梗死的危险性。 华法林和阿司匹林联合治疗组冠脉事件相对危险度年发生率减少34%（P=0.006）；华法林和阿司匹林单独治疗组相对危险度年发生率分别减少22%和23%，二者疗效相似。 联合治疗虽更有效，但出血性中风危险性明显增加。华法林需INR监测，潜在出血危险性高，因此高危病人的一级预防，低剂量的华法林并不优于阿司匹林。 在另一些实验中联合应用低剂量的华法林和阿司匹林无明显疗效。 急性心