职工因病非因工丧失劳动能力鉴定表.docVIP

填　表　说　明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、病情状况由单位或职工个人填写。 3、单位意见一栏标明是否属实、是否同意进行劳动能力鉴定。 4、医师检查结果栏应叙述病（伤）残情况及诊断意见。 5、专家组评审意见应明确填写病（伤）残程度与《鉴定标准》对应的判定依据。 6、本鉴定表一式二份上报。 7、本鉴定表为A3大小，正反面。 职工因病非因工丧失劳动能力 鉴　定　表 职工姓名：　　　　　　　 填报单位：　　　　　　　 联 系 人： 联系电话：　　　　　　　 襄阳市劳动能力鉴定委员会办公室印制 姓　　名 性别 身份证号 家庭住址 参加工作时间 工龄 病情发生时间 申报单位 单位地址 联 系 人 电话 邮政编码 病　情　状　况 年　　月　　日　　 单位意见 　　 该同志因患　　　　　　　　　　　　　　　　　　 疾病　 年属实，符合因病非因工丧失劳动能力申报条件，同意申请劳动能力鉴定。 盖章　　　　　　　　　　年　　月　　日 医师检查及诊断结果 主任医师：　　　　　　　　　　　（签章）　　　 年　　月　　日　　　 劳动能力鉴定专家组评审意见 经检查评审，　　　　同志病情符合《职工非因工伤残和因病丧失劳动能力程度鉴定标准》（试行）（劳社部发［2002］8号）判定依据： 专家组签字： 　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 县（市）劳动能力鉴定工作站初审意见 经审查，被鉴定人　　　　同志病情鉴定结论为　　　　　丧失劳动能力。 盖章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 市劳动能力鉴定委员会鉴定结论 经审定，被鉴定人　　　　同志病情鉴定结论为　　　　　丧失劳动能力。 盖章 年　　月　　日 备注 身份证复印件 张贴区 贴照片