肝功能不全临床表现病理生理机制.docxVIP

肝功能不全临床表现的病理生理机制肝功能不全：各种因素致肝细胞（肝实质细胞细胞和Kupffer细胞）损伤，使其代谢、分泌、合成、解毒免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血继发性感染、肾功能障碍和脑病的临床综合症。肝衰竭：肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病、肝肾综合症。物质代谢障碍糖代谢障碍低血糖（血糖过低时可诱发肝性脑病）：①大量肝细胞坏死糖原合成、储存能力降低，糖原储存↓；②受损肝细胞内质网的葡萄糖-6-磷酸酶活性↓，糖原分解能力↓；③受损肝细胞对胰岛素灭活能力↓高胰岛素血症。高血糖：①血浆中胰高血糖素比胰岛素更多；②存在明显门体分流的患者（肝门静脉血流转流至体循环），进食后肝细胞从门静脉摄糖↓体循环中血糖↑蛋白质代谢障碍有效肝细胞总数、肝细胞代谢障碍合成白蛋白的功能降低血浆白蛋白降低从胃肠道吸收的一些抗原性物质不经肝细胞处理，直接经过侧枝循环进入体循环刺激免疫系统合成球蛋白增多血浆白/球蛋白比值降低甚至倒置现象（提示有慢性肝实质损害：慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌）脂代谢障碍自身合成或来自脂肪组织的脂肪酸酯化甘油三酯以极低密度脂蛋白VLDL的形似释出。肝脏合成VLDL能力↓肝内甘油三酯不能及时释出，堆积于肝细胞内，肝内脂肪超过肝重的5%脂肪肝凝血和纤维蛋白溶解障碍（出血倾向）鼻衄、牙龈、粘膜、浆膜出血及皮下瘀斑等①凝血因子合成减少；②凝血因子消耗增多（因为急性肝衰竭常伴DIC，因为出血、内皮损伤）；③抗凝血物质增多（类肝素物质、纤维蛋白降解产物）④原发性纤维蛋白溶解作用。肝病：抗纤溶酶↓不能充分清除纤溶酶原激活物增强纤溶酶活性⑤血小板量减少：脾肿大血小板在脾中滞留并破坏增加，而骨髓中巨核细胞不能代偿性产生血小板；血小板功能异常：释放障碍、聚集性障碍、收缩不良胆汁分泌和排泄障碍肝细胞性黄疸：肝细胞受损结合胆红素在肝细胞内滞留并反流入血血中结合胆红素浓度↑；梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸：结石或肿瘤阻塞或压迫胆总管结合胆红素在肝细胞内滞留并反流入血结合胆红素浓度↑；肝内梗阻性黄疸：肝细胞功能紊乱影响肝脏对胆红素的摄取、结合血中未结合胆红素↑胆小管阻塞结合胆红素在肝细胞内滞留并反流入血结合胆红素浓度↑；胆红素与弹性组织亲和力较强，因此含有弹性纤维的组织如巩膜、皮黄染最明显。胆红素与弹性皮肤结合后不易分离血清胆红素降至正常后，巩膜、皮肤的黄染还要持续数日。未结合胆红素较难透过毛细血管壁组织染色浅；结合胆红素较易透过毛细血管壁组织染色深未结合胆红素抑制脑组织氧化磷酸化CNS障碍（新生儿核黄疸）免疫功能障碍kupffer细胞：吞噬、清除来自肠道的病毒、细菌及其毒素，以及抗原提呈、T细胞增生等免疫应答过程中均有重要作用。肠道革兰氏阴性菌释放内毒素，正常情况下小量间歇地进入门静脉，或漏入肠淋巴并转漏至腹腔，在进入肝脏后被kupffer细胞吞噬而被清除，故不能进入体循环。严重肝病时肝的屏障功能降低，肠道细菌移位入血，发生细菌感染及菌血症，甚至肠源性内毒素血症。①通过肝窦的血流量减少：肝小叶正常结构破坏，肝窦走行和排列失去常态，门脉高压形成肝内外短路，部分血液尚未接触到kupffer细胞，内毒素便可通过肝进入体循环；②kupffer细胞功能被抑制：伴有淤积性黄疸的肝病患者，肝内淤积的胆汁酸和结合胆红素可抑制kupffer细胞功能；③结肠水肿内毒素从结肠漏出过多；④内毒素吸收过多：严重肝病时肠粘膜屏障可能受损，有利于内毒素吸收入血。生物转化功能障碍药物代谢障碍肝对药物的代谢能力降低①药物生物半衰期延长；②改变药物的体内代谢过程，增加药物的毒副作用；③血清白蛋白减少，药物与白蛋白结合率降低，药物在体内分布、代谢、排泄发生改变；④血液灌注改变：肝血流量减少，侧支循环形成门脉血中药物绕过肝脏而免于被代谢。解毒障碍肝解毒能力降低；毒物经侧支循环绕过肝脏中枢神经系统障碍肝性脑病对激素的灭能功能减弱雌激素：雌激素水平升高，体表的小动脉末梢扩张蜘蛛状血管痣（主要分布于上腔静脉引流区域，以面部、颈部、上胸部多见）和肝掌(患者手掌大、小鱼际、指尖、手掌基部的鲜红色改变，加压后褪色，但掌心缺如)男性可出现睾丸萎缩、乳腺发育症女性月经不调、不孕醛固酮、抗利尿激素：参与腹水形成水与电解质及酸碱平衡紊乱肝性水肿正常：腹腔内50ml液体。腹水：200ml。门脉高压症：见上表电解质紊乱低钾血症：腹水有效循环血量↓RAAS系统被激活；醛固酮灭活↓肾排钾↑低钾血症（机体缺钾细胞内钾外移以代偿血钾降低细胞外液中H+移入细胞细胞外液碱中毒；肾小管上皮细胞缺钾钾钠交换减少氢钠交换增强H+排出增多，HCO3-排出增多）低钾性碱中毒促进氨在肠道吸收诱发或加重肝性脑病低钠血症：腹水已经有钠水储留；腹水有效循环血量↓抗利尿激素分泌增加肝灭活↓稀释性低钠血症水进入细胞内细胞水肿CNS障碍碱中