从循证医学的角度看烧伤休克复苏的现状.pdfVIP

2007年第 2卷第4期 Chin J In 2007．Vol 2．No．4 ． 讲座 ． 从循证医学的角度看烧伤休克复苏的现状 贾赤宇 休克是循环系统异常导致的器官低灌注和组织氧合不 不容置疑，这些公式指导抢救了大量的危重烧伤病人， 足的一种综合征。本文综合了烧伤休克复苏的现状，用循证 对推动烧伤医学的进步起了重大作用，在烧伤发展史上具有 医学(EMB)的观点着重分析目前治疗中存在的问题和困惑。 重要的地位。但也存在一定的局限性：(1)用烧伤面积作为 一 、 引言 主要参数。面积仅反映二维变化，而烧伤是三维立体空间上 自1743年Henri Frandois Le Dran提出休克(shock)这一 的损害¨。。；(2)国外公式的依据是西方人种，与东方人有差 概念以来，其病理生理和临床救治方面均经历了一个逐渐完 异；(3)临床实践也证明，机械性应用公式，疗效很不稳定； 善的过程。休克是循环系统异常导致的器官低灌注和组织 (4)公式资料来源于某单位的部分临床病例，缺乏真正意义 氧合不足的一种综合征。烧伤休克经过几十年来的研究和 上的随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)；因此， 探索，救治水平有了很大的提高 J，但发病率仍居高不下 。 目前的补液公式还有完善的空间。 说明对其认识还不够深入，其救治方案的部分内容仍有待进 3．复苏液体的种类：至今为止，对休克复苏液体的选择 一 步改进 。 仍有争议。(1)晶体和胶体何者更佳?(2)晶体液中等张盐 循证医学(evidence—based medicine，EMB)的问世为这一 和高张盐溶液，何者更佳?(3)胶体液中，全血、血浆、白蛋 问题的解决提供了良好的契机。EMB定义为慎重、准确和明 白，何者更佳?不同的研究者有不同的结论，不同的专著中 智地应用当前所能获得的最好的研究依据，结合医生的个人 观点也不尽相同。这就给给临床医师在治疗决策时增加了 专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，制定出 难度 ，也导致了一些医疗纠纷的产生。 合理的治疗措施 J。它强调应依据当前可得到的最好临床 (1)晶体和胶体：Choi等 综合了17所研究中心814 研究结果，注重严格规范地评价证据，强调运用终点指标，更 例休克病人资料，发现晶体液和胶体液治疗的总体存活率、 体现了科学发展的要求。 住院时间及肺水肿发生率并无显著性差异。Alderson等 3l 二、目前烧伤休克复苏方案中存在的几个问题 回顾了危重休克病人复苏RCT资料：18项研究(641例)证 1．液体复苏的时机：限制性液体复苏是近年来研究的一 实白蛋白或血浆蛋白与晶体液治疗的死亡率，死亡相对风险 个热点，越来越多的研究表明，对于出血未控制的失血性休 为1．52(95％CI：1．08～2．13)，白蛋白治疗组的死亡风险比 克，早期大量液体复苏会降低机体的凝血功能，加重出血，使 晶体治疗组高6％(1％～11％)；至今为止，从RCT中尚无证 死亡率增加 J。新修订的美国创伤高级生命支持(TALS)教 据显示胶体液能比晶体液更能降低创伤和烧伤病人的死亡 程提出把事发现场“就地复苏，再转送”的传统救治程序改变 率。而胶体液昂贵却是不争的事实。当然，与晶体液相比， 为“不复苏，立即转送，直到具备手术条件”的新程序 ]。目 胶体液治疗能更快地恢复血流动力学的稳定性和减少复苏 的是寻求一复苏平衡点，既可适当恢复器官的血流灌注，又 液体的总量。 不至于扰乱机体的内环境。。 。 (2)等张盐与高