上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则.pptVIP

上消化道大出血的鉴别诊 断和外科处理原则 定义 上消化道出血是指包括食管（Esophagus）、胃（Gastric)、十二指肠(Duodenum) 、或胰(Pancreas)、胆等病变所引起的出血 上消化道与下消化道 解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。 上消化道与下消化道 上消化道出血 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。 消化道出血的临床表现：呕血或黑便 上消化道大出血的病因 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌症 胃十二指肠潰疡 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。 胃潰疡 胃潰疡X线 胃潰疡X线 十二指肠潰疡 门静脉高压症 约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。 串珠样食管静脉曲张 胃底静脉曲张 食管曲张静脉出血 门静脉高压症X线 食管静脉曲张 出血性胃炎 约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史； 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后； 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。 出血性胃炎内窥镜 NASIDs所致的糜烂性胃炎 胆道出血 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。 胆道出血 肝脓肿CT 胃癌 约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血； 黑便比呕血更常见； 溃疡型胃癌 肠型胃癌 胃癌X线 胃癌X线 临床分析=诊断 上消化道出血时的情况 病史 体检 化验检查 上消化道出血时的表现 决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位 上消化道大出血的鉴别诊断 1.出血的速度和出血量的多少 2.不同部位出血具有不同特点 3.详细询问患者病史 4.仔细的体格检查 5.实验室化验检查 6.其他辅助检查 出血的速度和出血量的多少 上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。 如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。 反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。 出血部位分区 (1)胃底或食管 (2)胃和十二指肠球部 (3)球部以下的十二指肠和空肠上段 不同部位出血具有不同特点 食管或胃底出血的特点 病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克. 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少. 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血. 不同部位出血具有不同特点 胃和十二指肠球部出血的特点 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少. 临床上可以呕血为主,也可以便血为主. 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血. 不同部位出血具有不同特点 球部以下出血特点 一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克. 临床上表现以便血为主. 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周. 详细询问患者病史 诊断明确的有: (1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人; (2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人; （3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤； 详细询问患者病史 诊断困难的有: (1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史; (2)