2010急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南解读剖析.pptVIP

2010急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南解读 温州医学院附属第一医院急诊科 卢颖如 一、前 言 2001年，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会联合制定了我国的“急性心肌梗死诊断和治疗指南”。 在此后的9年中，急性心肌梗死( acute myocardial infarction，AMI)的治疗又取得了重要进展。 中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组在评价大量循证医学临床试验结果的基础上，参考美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会 ( AHA) 2007和2009年“更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南” 以及ESC 2008年发表的“ST段抬高型心肌梗死处理指南”，结合我国的具体情况，更新并制定了2010年“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”。 本指南对治疗的建议以国际通用方式表述如下 I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ; II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ; IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ; IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ; III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。 对证据来源的水平分级表述如下 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。 证据水平C：专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。 二、心肌梗死的定义、诊断和分类 急性心肌梗死定义 缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。 ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不表现ST抬高。 血清心肌标志物的升高与降低。 AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。 急性心肌梗死的诊断标准 AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。 心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。 存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死: STEMI和NSTEMI 心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1项心肌缺血的证据： (l)心肌缺血临床症状； (2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI]； (3)心电图出现病理性Q波； (4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 心脏性猝死 突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。 PCI相关的心肌梗死 在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗( PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。 CABG相关的心肌梗死 基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术 ( CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q渡或新的左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。 有AMI的病理学发现。 三、早期医疗和转运推荐 目 标 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析 ; 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。 四、临床和实验室评价、危险分层 （一）临床评估 1. 病史采集：病史采集应迅速和有针对性，重点是胸痛和相关症状。胸痛持续10-20 min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。 2. 体格检查：应密切注意生命