危重症患者的肠内营养支持.pptVIP

危重症病人的肠内营养支持 危重疾病的营养物质的代谢改变 危重病人是营养不良的高危人群，但营养支持情况欠佳 营养不良 45%—100% 营养支持 14％—67％ E N 33％—92％ —— ICU病人应用营养支持的情况  （ESPEN 2002） 随着ICU时间延长，肌蛋白下降 随着住院时间的延长，病人花费增加 组织修复再生缓慢-来自明尼苏达州的研究 营养不良的后果 Correlation Malnutrition And Poor Outcome In Critically Ill Capes et al.: 有/无糖尿病患者心梗后出现的严重高糖血症及死亡率的增加THE LANCET 2000 血糖: 6,1-8,0 mmol/l 导致糖尿病患者的高死亡率 (因素 3.9) Bolk et al.: 心梗后葡萄糖代谢受损预示着死亡率的增加 Int J Cardiol (2001) 血糖 5,6 mmol/l 死亡率 9% 血糖 11 mmol/l 死亡率 44% McCowen et al.: 应激导致高糖血症Crit Care Clin 2001感染性并发症，中风，脑损伤 应激性高血糖可使病死率增加 病死率显著增加1 GE等回顾了2030例入院病人后,指出,入院时的高血糖状态可以显著影响预后,且同已知的糖尿病组相比,新发高血糖组的病死率(16%对3%)显著升高 Ump:errez GE, Isaacs SD, Bazargan N,et al: Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinal Metab, 2002, 87(3):978-982 严格控制血糖可降低感染等并发症的发生率和死亡率5 分解代谢时肠道屏障受损 或 为什么危重病时肠内营养如此重要? 重症病人的肠道应激 危重病时肠粘膜屏障的改变 肠内喂养对肠道的营养作用 ICU患者肠内营养方式 整蛋白膳食 完整膳食结构, 适宜于GI功能好的患者 热卡密度 1 kcal/ml e.g. 瑞素 高热卡密度 热卡需要增加以及对液体摄入有限制的患者 热卡密度 1,5 kcal/ml e.g. 瑞先,瑞高 疾病专用型 糖尿病：改良型碳水化合物（适宜于管饲与口服喂养） 免疫营养：高能量，ω-3脂肪酸, 谷氨酰胺 e.g. 瑞代, 瑞能 最佳肠内膳食的选择 临 床 疾 病 糖尿病及应激性高血糖 机械通气 败血症 择期手术 创伤 烧伤 神经疾病患者 ICU的高糖血症患者 糖尿病及其膳食 全世界约 10% 的住院患者为II型糖尿病患者 适应证：糖尿病的发生 脑损伤 大型创伤 危重疾病 原则： 尽可能维持血糖正常水平 达到理想血脂浓度 提供合适的热卡 预防胰岛素治疗糖尿病的并发症 建议：糖尿病患者应给予营养调整 ? … 特别推荐：富含膳食纤维或低糖血指数 的碳水化合物食物成份 …“ Eur J Clin Nutr 2000 机械通气病人的肠内营养 大手术后的肠内营养 上消化道术后早期的肠内营养 开始: 术后第一天 逐渐增加 免疫营养 术后早期胃肠道的动力 ICU患者肠内营养的开始 急性胰腺炎 急性胰腺炎中的胃肠上皮化与小肠通透性以及败血症罹患率 59例急性胰腺炎患者 通过对鼻胃吸入的观察来了解肠源性细菌 观察败血症罹患率 77%的败血症性并发症由肠源性细菌引起 随机研究 – 急性胰腺炎的肠内喂养 败血症与其他危重疾病(MODS, MOF) A. Barbul et al, Crit Care Med 28(3): 884-5, 2000 配制特殊肠内营养膳食：富含精氨酸以及 ω-3 脂肪酸, 核酸, 抗氧化剂 有时还含有 谷氨酰胺. 单个营养素的补充 L-谷氨酰胺 用于嘌呤、嘧啶与淋巴细胞的合成；维护巨噬细胞功能与胃肠道结构的完整及胃肠的屏障功能 若提供，减少氮丢失 直结肠手术患者可以减少住院天数（LOS） 其他研究显示：减少肺炎，菌血症以及严重创伤后败血症的发生率 ? 短肠综合征 – 促进GI吸收功能 单个营养素的补充 必需脂肪酸 各种作用，核心作用是维护细胞膜结构与功能 改变免疫功能 感染性肠炎使用ω-3 FA的一项基础研究结果显示： ω-3FA可改善组织外貌，减少疾病活动度，减少皮质激素的需要量 脂 质 Omega-3 FA 研究: 肿瘤患者 (n=50) 治疗: 给予7天