别记様式（第2条関系）.docVIP

別記様式（第２条関係） 春日市高齢者等福祉サービス利用申請書 年　　月　　日　 （申請先）春日市福祉事務所長 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（対象者との続柄） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号） 　次の高齢者等福祉サービスを利用したいので、関係書類を添えて、申請します。 　なお、私が利用するサービスについて、裏面記載の要綱の規定に基づき、利用の決定に必要な情報を関係機関等に提供されること並びに介護保険に関する情報及び住民基本台帳、市民税課税台帳等を閲覧されることに同意します。 対象者 ????? 氏名 男?女 生年月日 年　　月　　日（　 歳) 電話番号 住所 要介護　１　２　３　４　５ 要支援　　１　２ 事業対象者 未申請 身体障害者手帳 　　　第　　　　　号（　　年　　月　　日交付?再交付） 等級 　級 療育手帳 福岡県第　　　　　号（　　年　　月　　日交付） 判定 精神障害者保健福祉手帳 福岡県第　　　　号（　　　年　月　日交付） 等級 　級 利用する高齢者等福祉サービス（申請するサービスにチェック□すること） □配食サービス事業　　　　?介護保険料の滞納　□有　□無 ?開始希望日：　　　　　年　　　月　　　日