社区居民医疗需求及对社区医院了解情况调查表(居民)2012628.docVIP

社区居民医疗需求及对社区医院了解情况调查表 亲爱的居民： 您好！非常感谢您对此次社区医疗需求情况调查的合作与支持。以下问题仅为了解您的情况而做的不记名调查，请根据您的实际情况和想法予以回答。不胜感激！ ——重庆医科大学第五临床学院教务科 2014年 月 日 一、基本情况 性别 年龄 家庭人数 职业 二、单选题（请将合适答案的序号填在括号里） 1．您的身体状况是（ ） A健康 B亚健康 C不健康（有身体不适但未查出疾病） D疾病在身 2．您的家庭成员一般会在何时（ ）去进行健康知识咨询 A一个月 B一个季度 C 一年 D感觉生病时才咨询 E从不去咨询 3．您的家庭成员一般会向（ ）进行健康知识咨询 A有医学知识的亲人朋友 B上私人诊所 C去社区或乡镇医院 D去二级（县级）医院 E三级医院（三甲、三乙） F不知道该向何处咨询 G无处去咨询 4.家庭成员生病时，您一般的选择是去 A私人诊所 B社区或乡镇医院 C二级（县级）医院 D三级医院（三甲、三乙） E在家拖着不去诊治 5．您的家庭结构属于（ ） A三世同堂 B三口之家 C单亲家庭 D其它家庭 6．到医院就诊时，您更愿意选择的医生特质，先后顺序是（ ） A待人热情 B技术高超 C经验丰富 D其它 7．您对基层医院的诊断治疗效果感到（ ） A非常满意 B比较满意 C满意 D不满意 E非常不满意 8．您给基层医院医生的打分最可能的范围是（ ） A 90分以上 B 80-89分 C 70-79分 D 60-69分 E 60以下 9．您认为基层医院配备的硬件设施设备（ ） A非常完备 B比较完备 C一般 D不清楚 E比较欠缺 10．您对基层医院的管理，感到（ ） A非常满意 B比较满意 C满意 D不满意 E非常不满意 11．您对社区医生进家庭服务的现象（ ） A非常乐意接受 B乐意接受 C可以接受 D不清楚 E不能接受 12．针对目前比较紧张的医患关系，您认为原因可能是（ ） A医生态度恶劣 B患者态度恶劣 C看病贵 D看病贵 E不清楚 F其它 13．选择去基层医院就诊，最可能的原因是，请按可能性排序（ ） A费用较低 B距离较近 C病情较轻 D医生可信 E其它 14．到目前为止，您对您们的社区医院（ ） A非常了解 B比较了解 C了解 D不清楚 E不了解 15．您对建立和谐的医患关系（ ） A非常有信心 B比较有信心 C有信心 D不清楚 E没有信心 16．您及家人去医院最常看诊的科室是（可多选） A心血管内科 B呼吸内科 C消化内科 D内分泌科 E五官科 F肿瘤科 G传染科 H皮肤性病科 I其它 17.您对社区医生的希望是（可多选） A.能像大医院医生那样专业 B.能正确地处理常见的疾病 C.能像朋友一样交流 D.能提供上门服务 E.能帮助联系医院转诊或会诊 18.在上述希望中，您对社区医生最起码的要求是（可多选） 19.您认为社区医生应该是（ ） A.只懂一门专业的医生更好 B.能处理居民常见疾病的医生更好 20.您在生活中，希望能有人经常组织健康教育和健康宣传的活动吗（ ） A.非常需要 B.需要 C.无所谓 D不需要 21.您认为现在医生不愿意在社区工作的原因可能是（可多选） A.待遇太低 B.工作辛苦 C.群众不愿意到社区中心看病 D.不清楚 22.您认为要让经过专业培训、水平较高的医生安