家庭情况调查表(单面打印).docVIP

附件6 山西医科大学学生及家庭情况调查表 姓 名：___________ 院 系：___________ 年 级：___________ 班 级：___________ 填写说明 1、请用钢笔或中性笔如实填写所有项目。如谎报信息，按有关规定处理。 2、“月收入”为已工作家庭成员的实际收入，若为非工资性收入应填收入平均值。 3、农村低保户、城市低保户、残疾、烈士子女、优抚家庭子女、下岗、重病、受灾等情况者，申请时请提供相应证明材料。 4、家庭成员是指父母、未婚子女以及需要赡养的祖父母（外祖父母）等直系亲属，已婚子女及其他旁系亲属不在其列。 5、家庭成员大病支出超过1万元者，需提供相关医疗费用的证明材料。 6、“备注”中请填写其他需要说明的特殊情况。 本人基本情况 院系 专业 班级 姓名 性别 民族 政治面貌 籍贯 入学前户口 身份证号 城镇 农村 基本生活费用（元／月） 学费＋住宿费 （元／年） 上年度国家助学贷款（元） 上年度受资助 上年度获表彰奖励 勤工助学（元/月） 资助类别 资助金额（元） 表彰奖励类别 表彰奖励金额（元） 本人健康状况 具体患病情况 备　注 良好 残疾 患病 疾病名称 患病时间 病情描述 上年度治疗费用（元） 费用来源 报销（元） 自费（元） 家庭基本情况 家庭详细住址及联系电话 省　市　县（区）　乡（镇）　村 家庭类型（可多选） 备 注 家庭结构 家庭经济类型 健 全 孤 儿 单亲家庭 农村 低保户 城市 低保户 其 他 一方去世 父母离异 家庭人口数 （包含本人） 家庭无收入人口数 家庭月收入（元） 家庭人均月收入（元） 家庭所在地 最低生活保障标准（元） 家庭负债（元） 家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况 家庭接收亲朋好友、乡邻、当地政府等的资助情况 时 间 类 别 金 额（元） 时 间 资助原因 资助金额（元） 家庭成员姓名 年龄 与本人关系 现工作（学习） 单位 职业 月收入（元） 若家庭成员为学生 健康状况 备 注 学费＋住宿费（元） 上年度 获奖励（元） 上年度 受资助（元） 良好 残疾 患病 家庭成员 姓名 具体患病情况 备　注 疾病名称 患病时间 病情描述 上年度治疗费用（元） 费用来源 报销（元） 自费（元） 三、本人和家庭突发变故 人身损害 财产损失 备 注 时 间 人身损害原因 损害情况描述 时 间 财产损失原因 损失情况描述 损失额度（元） 签 章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇 或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号） ---- 民政部门意见 （公章） 年 月 日 年级评议小组意见 （按照学生日常生活、消费表现来评价） 评议小组组长签字： 年 月 日 所在院系意见 认定工作组组长签字：（公章） 年 月 日 —6—