团体保险金给付申请表.PDFVIP

友邦保险有限公司 广东分公司 收件盖章 团体保险金给付申请表 投保单位名称： 营销员姓名： 联系电话： 保险合同编号：G□□□□□□□□□分支机构：□□□ 营销员代码： 营销服务部/组别： 被保险人姓名 ： 被保险人编号： 年龄: 岁; 性别:□男 □女; 联系电话: 身份证/护照号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作地点： 职业及职务 ： 出险人姓名： 与被保险人关系:□本人 □子女□配偶 □父母；身份证/护照号码 ： 申请人姓名： 与被保险人关系:□本人 □子女□配偶 □父母□其他 ；身份证/护照号码 ： 通讯地址: 邮政编码: 联系电话 ： 若被保险人个人银行账户为首次告知或需更新，请勾选及完整填写 ，并提供存折复印件：□首次告知 □更新 个人账户户名 ： 银行全称 ： 银行 分行 支行/分理处 ； 个人账户帐号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 索赔类型：□门(急)诊 □住院 □生育牙科 □重大疾病 □意外残疾 □疾病残疾 □意外身故 □疾病身故 □其它 索赔金额： ￥ ￥ ￥ ￥ ￥ ￥ ￥ ￥ ￥ 序号 就诊时间 就诊医院 疾病名称 收据原件张数 收据金额 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 若内容较多，请另附页 共计： 张 共计： 元 事故说明（请简述出险时间、地点、原因及经过；如涉及疾病，请简述疾病名称、首诊日期、诊疗经过及所有就诊医院名称）： 出险时间或首诊日期： ，出险地点或首诊医院： ，医生诊断： ， 原因与经过 ： 意外事故是否经有关部门处理？□是（请注明并提供该部门出具的事故报告原件） □否 是否曾向其他保险公司投保? □是(请注明保险公司名称及保险合同编号) □否 反保险欺诈提示： 诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 1. （刑事责任）进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明 人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。 2. （行政责任）进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下的拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定 人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。 3. （民事责任）故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。 声明及授权: 1. 本人已阅读并知晓上述“反保险欺诈提示”条款。 2. 本人声明以上陈述与回答全部属实，本人并无隐瞒或遗漏。如有虚假，愿意承担法律责任。 3. 本人授权被保险人接受过治疗或住院或具有被保险人健康情况记录的任何内外科医生、医院 、诊所、公安、保险公司或任何组 织，均可以将该意外之细节、被保险人健