第七节 肠痈.pptVIP

第七节 肠痈 一、概述 中医定义：肠痈是发生于肠道的痈肿，属内痈范畴。 临床上西医的急性阑尾炎、回肠末端憩室炎、克隆氏病等均属肠痈范畴。 特点：腹痛起于胃脘或脐周，数小时后转移到右下腹，伴发热、呕吐、恶心，右下腹持续性疼痛并拒按。 该病可发生于任何年龄，以青壮年为多，男性多于女性。 一、概述 中医文献认识 《素问·厥论》：又有“大肠痈”、“小肠痈”、“盘肠 痈”、“缩脚肠痈”、“直肠痈” 《金匮要略》：对肠痈的未成脓和已成脓的辨证、 鉴别、治法有了较详细的论述。 《医宗金鉴》：认为肠痈是湿热、气滞瘀血注于肠 所致 二、病因病机 饮食不节 寒温不适 情志所伤 上述因素均可损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐而成痈肿。 西医学认为本病主要是细菌感染和阑尾官腔阻塞，导致阑尾血运障碍，细菌繁殖，炎症侵润，阑尾水肿、渗出、缺血、坏疽。致病菌多为肠道内的革兰阴性杆菌和厌氧菌。 三、诊断 1.初期：腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性、进行性加重。约70％－80％的病人有转移性右下腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。右下腹压通是本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。可伴有乏力、恶心、呕吐，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。 2.成脓：腹痛加剧，右下腹皮挛急、拒按，伴壮热不退，恶心、呕吐、纳呆、便秘或腹泻、里急后重。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 3.溃后：腹痛向余腹扩散，痛处拒按，扩至全腹，全腹肌挛急、拒按，手不可靠近。恶心、呕吐、便秘或似痢不爽，小便频数似淋，壮热自汗，口干舌燥。舌质红或绛，苔黄糙，脉细数。 4.变证 ①慢性肠痈：初期大量使用抗生素、过用寒凉药，腹痛较轻，病情发展缓慢，或反复发作。 ②腹部包块：在发病４-５天后，身热不退，腹痛不减，右下腹出现压痛性包块，或在腹部其他部位出现压痛性包块（肠间隙、隔下或盆腔脓肿），是为湿热瘀结、热毒结聚而成。 ③湿热黄疽：本病发病过程中，可出现寒战高热、肝肿大和压痛、黄疽（门静脉炎）；延误治疗可发展为肝痈。 ④内、外瘘形成：腹腔脓肿形成后部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃，亦可向膀耽、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，脓液从瘘管排出。 5.多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高。诊断性腹腔穿刺检查和Ｂ型超声检查对诊断有一定帮助。 阑尾炎模式图 四、鉴别诊断： 胃、十二指肠溃疡穿孔 右输尿管结石 异位妊娠 急性肠系膜淋巴结炎 五、辩证治疗 “通腑泻热” 内治清热解毒、活血化瘀法 外治药物灌肠，必要时手术 （1）湿热壅滞证 主证：腹痛加剧，右下腹皮挛急、拒按，或可扪及局限性包块。伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。舌质红，苔黄或黄腻，脉洪数或滑数。 治法：通腑泻热，利湿解毒。 方药：大柴胡汤加减或薏苡附子败酱汤 （2）气血瘀滞证 主证：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹皮挛急、拒按不明显；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。 治法：行气活血，通腑泻热 方药：大黄牡丹汤合红藤煎加减 （3）热毒伤阴证 主证：腹痛剧烈，心下硬满，腹胀，全腹皮挛急、拒按；壮热不退或寒战，烦躁，恶心、呕吐。腹胀，便秘或似痢不爽，小便频数似淋。舌质红或绛而干，脉洪数或细数。 治法：通腑泻热，养阴清热 方药：大黄牡丹汤合透脓散加减 六、外治 1.中药外敷：无论脓已成活未成，均可选用金黄散（黄连 大黄 黄耆 黄芩 黄柏 郁金各30克 甘草1.5克 龙脑1.5克（另研））、玉露散（芙蓉叶不拘多少（研末））或双柏散，用水或密调成糊状，外敷右下腹。 2.中药灌肠：还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复发大柴胡汤等煎剂150-200ml，直肠内缓慢滴入（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泄热排毒的目的。 七.其他疗法 1.一般治疗（保守治疗） 适应症：（1）急性单纯性阑尾炎；（2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化；（3）阑尾炎性包块或脓肿；（4）伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者。 主要措施包括短时禁食，补液、维持水电解质平衡；使用针对G-杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、三代头孢、替硝唑等。 2.针灸：可作为辅助治疗方法，具有促进肠蠕动、促使停滞物的排出、改善血运、止痛、退热、提高人体免疫机能等作用。 主穴：双侧足三里或阑尾穴。 配穴：发热加曲池、合谷或尺泽放血；恶心呕吐加内关、中院；痛剧加天枢；腹胀加大肠俞、次谬。 均取泻法，每次留针０．５－ｌ小时，每隔１５分钟强刺激１次，每日２次。加用电针可提高疗效。 3.手术治疗