公共安全技术防范系统设计、施工、维修备案证书申请表(区外).doc

证书编号： 内蒙古自治区公共安全技术防范系统 设计、施工和维修备案 申 请 表（区外） 申请单位： （盖 章） 办公地址： 传 真： 法人代表： 手 机： 联 系 人： 手 机： 内蒙古自治区公安厅公共安全技术防范管理办公室制填 写 说 明 一、此申请表提交一份，内容要真实完整、要求打印，申请表内项目如填写不下，可另加附页（A4纸规格）。 二、部分栏目填写说明： 1、“证书编号”由内蒙古公安厅安全技术防范管理办公室填写。 2、“单位名称”指申请备案的单位在工商管理部门注册的合法名称。 3、“所在省安防资质证书编号” 指企业所在地省级公安机关技防管理部门颁发的安防资质证书的编号。 4、“企业性质”指全民、集体、个体、合资、独资及股份制等。 5、“负责人”指企业的董事长、总经理（经理）、厂长等。 6、“申请范围”指申请从事何种类型的技防工程。 7、“机构设置情况”应以框图形式表示企业的部门设置及人员编制情况。 8、“安防证书编号”指驻内蒙古自治区安全技术防范职业资格人员证书编号。 三、在申办备案登记时，应提交以下资料（均用A4纸规格）： 1、营业执照副本复印件（查验副本原件），驻内蒙古办事机构场所房产证复印件和租赁协议复印件；（查验原件） 2、授权委托书，法人和被授权人身份证复印件，驻内蒙古安全技术防范职业资格人员证书复印件及身份证复印件； 3、所在地省级公安机关安全技术防范管理部门颁发的安防备案证书复印件；（查验原件） 4、近两年内蒙古自治区技防系统业绩报告（含合同、系统决算清单、检测及验收报告）复印件； 5、工程售后维护保障措施和制度； 6、以上资料每页应加盖申报单位公章，须胶粘成册后提交。 单 位 名 称 单 位 地 址 所在省安防资质 证 书 编 号 法人代表 注册资金 万元 企业性质 负 责 人 固定电话 传真号码 工商营业 执照编号 有效期至 年 月 日 驻内蒙古办事机构名称 驻内蒙古办事机构地址 驻内蒙古办事 机构负责人姓名 固 定 电 话 驻内蒙古办事机构人员情况 管 理 人 员 高 级 工程师 工程师 助 理 工程师 技术员 其 他 合 计 机 构 设 置 情 况 驻内蒙古自治区安全技术防范职业资格人员名单 序号 姓 名 学 历 身 份 证 号 码 技术职称/职务 安防证书编号 近两年内蒙古自治区安全技术防范系统竣工验收项目 序号 项 目 名 称 系统类别 造价（万元） 验收时间 验 收 部 门 检测、验收报告编号 系 统 造 价 合 计: 万元 申办单位 法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日 公安厅 技防办意见 （盖章） 年 月 日 工程范围 内蒙古 安防备案 证书编号 备 注 1 1 -4-