浅谈骨髓腔静脉输液的研究进展.docVIP

2013年国外骨髓腔输液的发展与应用现状 骨髓腔输液( Intraosseous Infusion，IO) 是一种在特殊情况下建立的紧急输液方法，是利用长骨骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体经骨髓腔输入血液循环。当无法建立静脉通路时，IO是建立“生命通道”唯一、最安全和便捷的途径，有效避免了外周静脉通路不耐受刺激性药物、穿刺针易脱落、血管塌陷难以建立静脉通路以及深静脉穿刺技术要求和成本高、潜在危险多等不足。在国外IO已经成为紧急情况下的重要替代给药途径，以及医护人员必须掌握的急救措施之一，然而其在国内的发展相对滞后。 1 IO的发展历史 IO已有漫长的研究历史。早在1922年，Drinker等在研究胸骨板循环时发现并提出骨内腔隙充满一种非萎缩性静脉，通过实验证实了灌注到骨髓腔中的物质能够很快被中枢循环系统吸收。1940年，Tocanttns和O’Neill论证了长骨和胸骨的骨髓腔都可以作为一种血管通路。1942年，Papper指出，通过骨髓腔和静脉输液后，液体的循环时间几乎相同，通过静脉输注的液体可经骨髓腔途径输入体内，并证实IO到达中央循环的速度比外周静脉快，与中心静脉输液速度相似; 在很多情况下，它是一种救命的输液途径。二战期间,IO被应用于一些休克后很难建立静脉通路的士兵，并挽救了4000余名身受重伤士兵的生命。1984年，Berg成功通过IO途径给一个6个月关节痉挛症患者输注儿茶酚胺。Orlowski倡导IO技术在幼儿中应用。1988年，IO被列入儿科高级生命支持(Pediatric Advance Life Support，PALS)准则，并成为6岁以内幼儿急救复苏的一项标准措施。目前IO已被列入美国心脏病学会生命支持和儿科生命支持的训练课程，2005年美国心脏学会《心肺复苏与心血管急救指南》儿科高级生命支持中提出，在婴儿和儿童急救中，如果不能快速建立有效的静脉通路（连续3次尝试静脉穿刺失败或90s内未能穿刺成功者），则应建立骨髓腔内通道。 2 在临床中的应用 2.1适应证 骨髓腔被认为是一个永不塌陷的血管，里面由骨髓填充，与全身血液循环相通，即使在休克状态也不会塌陷或损伤。当无法或不能快速、及时建立静脉通路时，IO途径适用于任何年龄阶段的急危重症患者。例如: 心脏骤停、休克、败血症、严重创伤、大面积烧伤、癫癎持续状态等，可能需要立即给予药物、液体、血制品的输注，建立静脉或IO通路显得尤为重要。对于一些肥胖患者，在紧急情况下如果建立静脉通路失败，也应考虑IO。高级生命支持（Advanced Life Support，ALS）新指南指出，有中心静脉置管的患者在进行心肺复苏时，如果外周静脉通路不易建立，首选IO。 2.2禁忌证 最普遍的禁忌证是穿刺部位的骨折，此外包括穿刺部位的蜂窝组织炎、成骨不全、骨硬化病、骨质疏松等疾病，但并不认为骨质疏松及骨质硬化症是IO的绝对禁忌证。骨质硬化症的致密骨质不易穿刺，不能输注高渗溶液，也不能长期持续输注，穿刺部位骨科疾病引起的禁忌证也与穿刺装置有关。 2.3并发症 IO成功穿刺后并发症少见，并且主要与穿刺技术有关，大部分并发症可通过医生培训和学习加以避免，通过严格的无菌操作也可以使IO感染的风险下降。血液、药物、液体外渗到周围软组织是最常见的并发症，严重时可能发生间隔综合征。外渗的主要原因是在曾经穿刺不成功的骨上留有小孔，穿刺针没有穿透骨皮质，或者穿过了后面的皮质引起#最严重的并发症是由于长时间输液引起的骨髓炎。有报道指出，IO引发的骨髓炎风险，还可能引发液体和药物外渗导致的注射部位周围肌肉和皮下组织坏死，甚至有引发间隔综合征的危险。 显微镜下观察置入骨髓腔穿刺针的动物模型的肺脏样本，30%肺脏出现了肺栓塞，此并发症在人类中的发生率尚不清楚。也有关于在胸骨上穿刺造成死亡的报道，主要是因为引起了纵膈炎、胸腔积液、心脏或大血管的损伤等。 2.4 器具 目前国外已将骨内输液急救装置做成产品，通常分成3种: 手动穿刺装置、压力驱动装置、电力穿刺装置。通常使用的一些手动穿刺装置( 例如:Diechmann、Jamshidi针等) ，在院前、院中都被认为是获得短期血管途径的一种快速、安全的方法，成功率在76%~94%，在小于3岁的幼儿中成功率更高。1997年，骨内输液器成为第1个食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）认证的在成年人胸骨上穿刺的压力式驱动装置。骨骼穿刺枪在2000年被FDA认证，可以在成年人及儿科患者的胫骨近端和远端应用。2004年FDA 批准了第1款电池驱动的电力穿刺装置，与前两种装置采用弹簧支撑不同，电力穿刺装置通过使用电池驱动的马达使经过特殊设计的针头进入骨髓腔中，这种设计显著加强了骨骼与钻针之间契