真菌PPT(陈旭岩).ppt

深部真菌感染 持久性的困惑 北京大学 第一医院 陈旭岩 内容提要 现状和困惑 早期诊断为核心的有限的已有共识 早期、足量、足疗程的治疗原则 病例分享 主要抗真菌药物和指南方案 现状和困惑 医院获得血流感染病原菌分布* 医院获得血流感染发病率和病死率* 深部真菌病临床诊断困难 临床表现缺乏特征性 原发病重，感染易被掩盖 大多数深部真菌是人体正常寄殖菌 菌群交替：广谱抗菌药应用后寄殖菌群改变，念珠菌增多 与细菌性感染同时存在 医生忽视早期和反复做真菌学调查 实验室环境和方法学限制 困扰我们的问题 何时干预真菌才叫做“早”？！ 如何解读标本培养和药敏结果？ 倏忽间分不清预防和治疗？！ 预防的利与弊，获益或代价？ 何种药物干预？如何定位分层？ 那幅临床画面是否仍是唯一？ Clinical picture and Diagnosis “a febrile, antibacterial antibiotic-unresponsive, heavily colonized patient in the ICU” 概念与早期诊断提示 概念 Definite确诊 Histologic evidence of invasive infection on biopsy or autopsy, or活检或尸检的组织学证据；或 Microbiologic evidence of infection in 2 separate, normally sterile, closed body cavities or organs, excluding bladder or sputum两个分离的正常无菌的密闭的体腔或器官，不包括膀胱和痰，侵入性感染的微生物学证据 概念 Presumed可能（推断） Positive blood culture by venipuncture, or穿刺血培养阳性；或 positive culture for yeast from any single closed, normally sterile body cavity or organ as above, or任何单独密闭正常无菌体腔或器官的阳性培养结果；或 概念 Presumed可能（推断） Intradermal catheter tip culture with 15 colonies of yeast, or深部导管尖端培养超过15菌落；或 Deep surgical site infection with positive culture as per CDC definition, all requiring debridement, or深部外科部位有阳性培养结果感染符合疾控中心定义，所有均需要清创；或 概念 Presumed可能（推断） Positive culture of urine from two urine specimens obtained before and after change of a urinary catheter or by straight catheterization更换尿管前后两次获得的两份尿样或直接导尿术获得的阳性培养结果 概念 Suspected可疑（大部分） Clinician determined need for antifungal therapy for suspected fungal infection, signs of end-organ dysfunction, and evidence of fungal colonization临床医师有确定的需要对可疑的真菌感染进行抗真菌治疗，有终末器官功能障碍征象，具备真菌定殖的证据 可能疑及念珠菌感染的临床迹象 对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热 病原菌未能证实的长期发热 粒细胞减少患者的发热 鹅口疮 不典型的肺部浸润 持续严重腹胀伴难以控制发热 原因不明的肝功能衰竭 脓毒血症或菌血症不典型的症状 干咳或哮喘 发热皮疹肌肉酸痛 不能解释的长时间低血压（收缩压80mmH2g且2h）并且对扩容复苏无反应。 真菌定植与感染的关系 对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常常预示其即将发生深部真菌感染 在没有真菌寄植的病人中，则很少发生真菌感染 多处同时／多次同一种定植意义大 有关预防和治疗的概念 预防：有定殖或疾病(真菌感染)证据前普遍应用的保护性治疗 目标预防：有定殖或疾病(真菌感染)证据前的针对高危人群的保护性用药 前经验治疗：有危险因素和定殖证据或实验室感染依据（如半乳甘露聚糖滴度）但在确认疾病前（无相应临床表现）的治疗。“先发制人式… …” 有关预防和治疗的概