水气凌心证与心阳虚证鉴别.docVIP

水气凌心证与心阳虚证鉴别 □ 张明雪 辽宁中医药大学附属医院 定义 水气凌心证：凡因脾肺气虚，饮停不化，阻遏心阳，或脾肾阳虚，水停下焦，而致水气上逆凌心所引起的心悸，咳喘，神疲乏力，全身或局部水肿等症状，称为水气凌心证。 心阳虚证：心脏阳气不足，鼓动血脉、温养心神的功能减退所引起的心悸怔忡，胸闷气短，畏寒肢冷，心痛等症状，称为心阳虚证。 病因 水气凌心证，常见有饮阻于心和水湿上泛两类证候。 饮阻于心型：若咳喘日久，损伤肺金，宣发肃降失职，致饮停上焦；或劳倦伤脾，水湿不化，或体胖痰多，或饮食肥甘，滋生痰涎，使痰饮停留中焦，上干于心，则痰饮内阻于心。正如《不居集》云：“盖痰之生也，多由于脾，而虚损之人，未有脾气不虚者也。脾气虚则不能致精微于肺，以化其津液也……痰之来也，多由于肺，而虚损之人，肺气未有不虚者也。肺气虚则不能水精四布，而浊痰凝聚也。” 水湿上泛型：若先天禀赋不足，元阳素虚；或过用寒凉攻伐，斫伤脾肾之阳；或感受寒湿之邪，日久不愈，湿胜则阳微，使脾肾阳气受损，其温运水谷、气化水液功能失职，水湿停聚，上凌于心。《医宗必读》认为，虚证水肿，主要责之于肾火虚衰：“……虚人水肿者，土虚不能制水也。水虽制于脾，实则统于肾。肾本水脏而元阳寓焉，命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之证多属火衰也。” 心阳虚证：若久病体虚，高年脏气虚衰，或汗、吐、下损伤阳气，可致阳气不足，心阳亦虚；或心气虚证，进一步发展，亦可导致心阳不足，即所谓“气虚及阳”。 病机 水气凌心证的饮阻于心型：肺和脾在水液的代谢和输布方面，协调配合，肺的宣发肃降、通调水道，使水液不断的下输膀胱，有助于脾运化和输布水液的功能，从而防止水液泛滥或潴留局部；而脾的输布水津，散精于肺，也是有助肺通调水道的功能，若脾肺气虚，则水液代谢障碍，水湿内停，聚湿成痰成饮，因此，《医宗摘要》认为：“痰症有因脾气不足者，有因脾气郁滞者，有因脾肺之气亏损者……”若水饮痰浊停聚胸中，阻遏心阳，使心阳不振，心神不宁，神气失守，正如成无己所云：“其停饮者，由水停心下。心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。” 水气凌心证的水湿上泛型：脾主运化水液，与肾的蒸腾气化功能在水液的代谢过程中相互为用，共同完成水液的代谢和排泄。脾阳根于肾阳，肾中之精气，有赖于脾胃运化水谷，化生气血，才能获得充养，肾气肾精方能旺盛不衰。若脾肾阳虚，运化失职，水寒不化，水气内停，则上迫心阳，水饮凌心。正如《诸病源候论》所说：“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能蒸通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”《圣济总录》亦云：“若水停心下，水气乘心，亦令悸也。” 水气凌心证虽有饮阻于心和水湿上泛两个证型，但最终累及于心，常可导致心之阴阳俱败，甚者肝、肾、肺、脾功能衰竭，而出现瘀血、黄疸、出血、真阳亡脱的病理转归。 心阳虚证：心阳不足，心失温养，心神不安；心主血脉，有推动血液运行的功能，心之阳气不足，鼓动血行的功能减退，故以血运障碍的心功能低下和虚寒证为特征。若心阳虚，不能下温肾水，肾阳亦虚，不能气化行水，使水寒不化，凝滞下焦，凌心射肺，即形成心肾不交，心肾阳虚，水气内停，寒水凌心的病理转归。临床表现可见：心悸，咳喘，尿少，筋惕肉 ；形寒肢冷，蒙眬欲睡，口唇青紫等症，其病机为阴寒内盛，水气内停，血运障碍。 鉴别要点 水气凌心证，主要以心悸怔忡，咳喘，浮肿，神疲纳差，苔白滑，脉弦滑为临床特征。 水气凌心证之饮阻于心型：心悸咳喘，咳痰量多色白，胸满，不得平卧，头面浮肿，恶心纳差，眩晕，神疲乏力，舌苔白滑，脉弦滑。 水气凌心证之水湿上泛型：心悸气喘，全身水肿，下肢尤甚，脘腹膨满，小便短少，面色白，渴不欲饮，神倦肢乏，手足厥冷，纳食减少，恶心呕吐，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力或弦滑。 心阳虚证：心悸怔忡，胸闷不舒，动则尤甚，气短自汗，面色淡白或白光白，形寒肢冷，或心痛，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟。以心气虚证（心功能减退）伴寒象为临床特征。 鉴别分析 水气凌心证和心阳虚证，均有心悸，胸闷，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑的共同症状。 水气凌心证的饮阻于心型：脾肺气虚，脾失健运，水谷不化，精微不能上输于肺，水湿内停，聚而成饮。“然脾为生痰之源，夫‘饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行’，何痰之有，惟脾虚不能致精于肺，下输水道，则清者难升，浊者难降，留中滞鬲，淤而成痰”（《锦囊秘录》）。痰饮内停，困遏心阳，心神不宁，故心悸怔忡；饮留胸肺，不得宣布肃降，上迫肺气，窒痹气机，升降