2012美国痛风指南.ppt

对于2－5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗 对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要 由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物 对于Ccr50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物 肾功能不全者降尿酸治疗 血尿酸监测对于痛风治疗是必需的 在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次 在达标后（血尿酸6mg/dl），也要每6个月测定一次 尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性 血尿酸检测 非药物治疗包括肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI） 提倡健康的饮食，适当运动 戒烟，保证充足的水分摄入 非药物治疗 饮食控制 禁食 少食 多食 高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏 （B级） 牛、羊、猪肉 高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类 （B级） 低脂或者脱脂奶制品 （B级） 高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物 （C级） 天然甜味的果汁 糖、甜饮料、甜点 （C级） 蔬菜 （C级） 过度饮酒（男性每天2份，女性每天1份） （B级） 任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者） （C级） 饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒） （B级） 评析 既往认为酒类中红葡萄酒可以适当应用，甚至有研究认为红葡萄酒对痛风患者是有益的，但该“指南”将所有葡萄酒都列入“少食（饮）”的范围 对于乳制品，以往并未强调“低脂”、“脱脂”，但是在“指南”中被提出，应该是出于对肥胖等合并疾病的考虑 “指南”未对东方人饮食习惯中的豆制品、豆浆提出建议 非药物治疗 急性痛风发病后24小时内，应该给与药物治疗 急性发作期，已经使用的降尿酸药物可以继续使用 NSAIDs、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物，对于严重以及顽固的病例，可以联合使用 采用 激素＋秋水仙碱，NSAIDs＋秋水仙碱，不建议激素+NSAIDs 严重、多关节发作建议联合治疗 急性痛风的处理 当开始使用降尿酸药物治疗时，应该预防性使用抗炎药物，如果有疾病活动征像或者尿酸水平未达标，应该继续用药 对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX－2抑制剂，如使用艾瑞昔布，应该使用大剂量，且风险－收益还不确定 急性痛风的处理 口服秋水仙碱是预防痛风发作的一线治疗药物 小剂量NSAIDs也是预防痛风发作的一线治疗药物 秋水仙碱应该在痛风发作36小时内开始使用 急性痛风的处理 秋水仙碱剂量（1.2mg片剂） 开始负荷剂量 1.2mg 1 hr 后 0.6mg 12小时后 最多可用至 0.6mg qd-bid 急性痛风处理 秋水仙碱剂量（1mg片剂） 开始负荷剂量 1.0mg 1 hr 后 0.5mg 12小时后 最多可用至 0.5mg tid 糖皮质激素－泼尼松 开始 0.5mg/kg 用药 5－10天，停药 或者 开始 0.5mg/kg 用药 2－5天 7－10天内逐渐减量，停药 急性痛风的处理 评述 “指南”进一步明确了秋水仙碱的服用方法 长期以来，很多痛风指南（包括2010版中国指南）均建议首次剂量1.0mg，以后每1－2小时0.5mg，24小时总量不超过6mg 本指南推荐的剂量则明显减少，可以增加患者的耐受性，减少不良反应，而疗效并不受到影响 “指南”中强调前两次服药后，12小时开始规则用药 急性痛风的治疗 评述 在NSAIDs选择上，推荐具有特异性的COX－2抑制剂，例如：艾瑞昔布等 在合并用药方面，没有推荐糖皮质激素与NSAIDs的联合，主要是考虑到这两种药物共同的消化道副作用 根据受累关节的数量和疼痛程度决定治疗方案 严重痛风发作患者，指南建议联合治疗 初治没有充分应答的患者，应重新评估诊断或含其他制剂。 目前Anakinra及canakinumab两种生物制剂没有痛风治疗适应证。 急性痛风的治疗 开始降尿酸药物治疗时 首选秋水仙碱 05mg， qd或者bid 或者 小剂量 萘普生 250mg， bid 合用质子泵抑制剂 二线药物：对于使用上述药物无效者，可采用小剂量激素 泼尼松 =10mg/d 预防用药 对于有痛风活动征象者 用药6个月 体检发现痛风石 近期急性痛风发作 慢性痛风性关节炎和/或 血尿酸水平未达标 无痛风石，血尿酸达标后 3个月 有痛风石，血尿酸达标后 6个月 预防用药 评述 痛风的预防包括一次急性发作后再次发作的预防，以及服用降尿酸药物过程中诱发的“二次痛风”的预防 尽管部分痛风患者在急性发作期，或者孤立的几次实验室检测中血尿酸可以处在正常水平，但是其病程中一定有高尿酸血症出现，“没有尿酸就没有痛风！”，因此降尿酸治疗对于大多数痛风患者来说都是适用的