住院病历评分标准20111031.docVIP

项目 分值 基 本 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 病 案 首 页 1 首页 1 10 分 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。 1-1:首页空白 1-2:首页门（急）诊诊断填写错误或漏填 1-3:首页入院诊断填写错误或漏填 1-4:首页出院诊断填写错误、漏项 1-5:首页主次诊断选择错误 1-6:首页出院次要诊断中有重要遗漏 1-7:首页出院诊断名称填写不全 1-8:诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 1-9:首页诊断符合情况未按实际情况填写 1-10:首页入或出院情况填写错误或遗漏 1-11:有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 1-12:药物过敏空白或填写有错误 1-13:HBsAg填写错误或漏填 1-14:HCV_Ab填写错误或漏填 1-15:HIV_Ab填写错误或漏填 1-16:血型填写错误 1-17:血型漏填 1-18:输血品种或输血量填写错误或漏填 1-19:输血反应填错填或漏填 1-20:抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写 1-21:随诊、随诊期限未按实际情况填写 1-22:麻醉医师或麻醉方式填错或漏填 1-23:切口愈合填错或漏填 1-24:手术操作名称错填 1-25:手术操作名称漏填 1-26:手术时间填错或漏填 1-27:首页手术者错填或漏填 1-28:病人基本信息或首页其他项目填写不全 1-29:医院感染错填或未填 1-30:损伤和中毒的外部原因错填和未填 1-31:首页无主治医师签名及住院医师签名 1-32:首页无专业组长签名 1-33:传染病漏报 1-34:入院时间错填或漏填 1-35:出院时间错填或漏填 1-36:确诊时间错填或漏填 （单项否决:丙级病历）※ 5分 5分 （单项否决:乙级病历）* 3分 2分 2分/项 2分 1分 2分 2分 2分 2分 2分 5分 （单项否决:乙级病历）* 2分 2分 2分 1分 1分 2分 1分 5分/项 5分/项 1分 2分 1分/项 5分 2分 2分/项 2分 （单项否决:乙级病历）* 3分 3分 3分 入 院 记 录 2 入 院 记 录 2 20 分 20 分 1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋持续时间，概括准确、描述清楚 2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病 （1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因 （2）主要发病症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名 （3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状 （4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效 （5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等 （6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料 3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含食物或药物过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况 4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史 5、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育史及及月经史 6、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。 7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。 8、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称及检查号 9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的的诊断 10、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间;现病史中