中医临证医案与专家经验的报告方法—病例报告的设计01.pdfVIP

of Chinese Traditional Medicine，2008，V01．49，No．3 中医杂志2008年第49卷第3期Journal ● 循证医学与中医 ● 中医临证医案与专家经验的报告方法 ——病例报告的设计 杨 红 费字彤 刘建平 (北京中医药大学循iIE医学中心，北京市朝阳区北兰环东路ll号，100029) [摘要]病例报告是医学临床研究的基石，从古至今一直足中医理论和经验传承的主要载体，但较之有对照的试验性研究，其循 证医学证据等级较低。病例报告在国外主要用于报告罕见疾病的诊断和治疗，但在中医领域并不局限于此。对于中医辨证论治个体 化、整体性诊疗模式而言，病例报告是记录临床诊疗过程，进行疗效观察的基本手段，可以体现不同医师的独特诊疗方法，其结果有 助于提出临床科研的假说，促进中医临床从经验向循证实践发展。参照国际标准，结合中医特点，提出中医病例报告的设计与评价， 旨在提高中医病例报告的质量和可信性。 [关键词]病例报告；中医医案；验案；循证医学 1 病例报告的定义和种类 撰写病例报告时间，也可能会因为事先准备医疗方案 广义的病例报告(casereport)包括两种类型：单个而提高医生的医疗水平。(3)时间序列病例报告：医生 of 病例报告(reportsinglecase)和病例系列(case在诊治患者前形成医学临床假说，然后随着时间进展 series)。单个病例报告是对单个患者接受某种诊治措 在治疗前、中、后三个阶段，各观测和记录结局指标至 施所产生的某种结果进行描述和评价。病例系列是对 少3次。此种报告可以减少发生测量错误的可能性，帮 曾接受某种相同治疗的一批患者的临床结果进行描述 助医生了解疾病的进展。 和评价[1]。狭义的病例报告专指单个病例报告。本文以 随着循证医学的发展，除了以上两种分类以外，循 case 下内容中所指的病例报告均为单个病例报告。按照目 证病例报告(evidence—basedreport)也随之产生。 的不同，病例报告可以分为3类[2]：教育性病例报告 循证病例报告是对将l临床研究证据应用于单个患者进 (用来向读者普及当前卫生保健策略，并不为科学研究 行的临床医疗过程及其结果的报告。循证病例报告的 提供新知识，常用于继续教育)、诊断性病例报告(用以 基本框架包括：(1)摘要：内容与一般病例报告类似； 报告难以实施的、罕见的或复杂的诊断，重点在于诊断 (2)临床问题：从患者的情况中提炼出具体的、可以回 的过程，虽然会涉及治疗和随访，但并不对其进行深入 答的临床问题；(3)获取证据：清楚交待文献检索策略， 分析和讨论)和治疗性病例报告(详细、深入地报告病 以及纳入和排除标准；(4)评价证据：对证据进行严格 例诊断和治疗的全过程)。按照时间不同，病例报告可 评价，是文章的主体内容，是分析的重点；(5)应用证 以分为以下3种[2]：(1)回顾性病例报告：最常见。撰写据：将严格评价后可以应用的证据用于临床实践；(6) 于医疗结束后，治疗实施前未进行文献回顾，也没有既 病例的结局：详细测量和记载结局；(7)讨论和结论。循 定的治疗计划。其虽然能反映出经治医生最佳医疗水 证病例报告应注意：(1)有可能遗漏重要的文献证据， 平，但可能由于实施治疗时未能采用最佳结局指标而 因而应介绍检索策略和结果；(2)通过相关度和文献质 导致病例报告可信度降低。(2)前瞻性病例报告：临床 量来择优选择证据，通常不刻意进行文献证据的综合。 医生事先对感兴趣的医疗问题进行文献研究，继而确 具体的实施和报告方法可以参考Glasz