全民健康保险药品给付规定通则 - 成大医院.DOCVIP

「 正子造影」事前審查申請書 申請類別：正子造影 □送核 □補資料 □申復 受理日期： 受理編號： 緊急送件日期： 醫療機構 名稱 成大醫院 保 險 對 象 姓名 出生 原受理編號 （申復時填用） □預定住院日_________________ □住院中 科別 病歷號碼 申請主治醫師簽章 疾病名稱 案件類別：（請務必勾選一項) □一般案件（可向健保局申請費用） □） CT或MRI檢查日期： 檢查結果： 執行PET之原因：(請詳述) 檢查代碼 項目名稱 健保給付規定 核定欄 9330101 □全身正子攝影 全身正子造影健保給付須同時符合以下3項規定： 1、下列適應症各階段須符合：經電腦斷層、核磁共振、核子醫學掃瞄等檢查仍無法分期者，或認定電腦斷層、核磁共振等檢查不足以提供足夠資訊以供治療所需者，且須於病歷中說明施行正子造影之必要性理由。□乳癌、淋巴癌之□、□治療及□懷疑復發或再分期。□大腸癌、□分期，□懷疑復發或再分期。 □□分期，□懷疑復發或再分期。 □頭頸部癌(不包含腦瘤)□分期，□懷疑復發或再分期。 □原發性肺癌□分期，□懷疑復發或再分期。□黑色素癌□分期，□懷疑復發或再分期。□甲狀腺癌□分期，□懷疑復發或再分期。□子宮頸癌□分期，□懷疑復發或再分期。配合腫瘤治療計畫者方得以正子造影作為療效評估項目，未有後續積極處置之計畫者，不得施行。懷疑復發或再分期：使用於患者已接受一階段之正統治療後，偵測疑似有復發或轉移及評估復發之程度(不得用於例行之追蹤檢查)。 □目前不符合適應症。 □補附資料再審， 請補充以下資料________ □其他 □複審 同意備查。 不同意 □不符合適應症。 □補附資料再審， 請補充以下資料________ □其他 9330201 □局部正子攝影 □Brain *癲癇病灶術前評估：持續且規則性服用三種(含)以上抗癲癇藥物治療≧一年，且近一年內平均每月有一次以上發作合併意識喪失者之術前評估。 核定編號： 9330202 □局部正子攝影 □Heart *存活心肌偵測：限LVEF≦40%以下且以(或認定)傳統心肌斷層灌注掃描無法做確切心肌存活者適用。 (流程：事前審查申請書(送至醫事室 (通過者(E-MAIL通知開單醫師,影本送及PET中心 門診(以人工開立檢查申請單(至PET中心登錄(批價掛號櫃台計價(至PET中心(至PET中心登錄(至病房計價後(至PET中心）2014-08-01版