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正确认识β受体阻滞剂的使用 （二）β受体阻滞剂是一种对心血管系统有多种影响的药物，它与外源性和内源性肾上腺素竞争β受体。目前已知，β受体阻滞剂至少有β1、β2、β3三种亚型，β1受体激动时可引起心肌收缩力增强（正性肌力）、心率增快（正性变时）、冠状动脉舒张和肾素释放。β2受体激动时可产生正性变力和正性变时作用。最新研究表明，β3受体可能具有负性肌力作用。 β受体阻滞剂根据与β1、β2和α受体的不同作用分为3种类型： 非选择性阻滞剂（如普奈洛尔、替米洛尔以及索托洛尔），同时拮抗β1和β2受体。 心脏选择性或β1选择性阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔以及纳比洛尔），主要选择性拮抗β1受体。 同时拮抗β和α受体的阻滞剂（如拉贝洛尔和卡维地洛）。 β1选择性阻滞剂并不是专一拮抗β1受体，它们对β2和β3受体也有一定的拮抗作用。 β受体阻滞剂广泛应用于临床各个领域，尤其是心血管疾病的防治。近年来，随着大规模临床研究的问世，人们对β受体阻滞剂有了更新认识，但也由此引发了很多讨论和争议，影响了临床医生对β受体阻滞剂的正确使用。 流行病学调查显示，β受体阻滞剂在我国使用率偏低、剂量偏小，和国外相比差距明显。我国临床医师迫切需要获得正确的信息和指导，从而规范β受体阻滞剂在心血管领域的应用。我国的《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》对β受体阻滞剂在临床的推广应用起到了积极作用。目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围手术期患者β受体阻滞剂的使用情况仍不乐观，其具体表现为：使用率低、剂量较低、使用时间滞后，从而最终影响了患者临床获益。对此，心血管医生应加强认识并给予足够重视。 β受体阻滞剂在PCI围手术期的应用 β受体阻滞剂在PCI术前的应用 研究显示，交感神经兴奋与冠心病的发生、发展密切相关。交感神经激活、心率增快会引起外周阻力增加、内皮功能受损、血管壁剪切力增加，从而促进了粥样斑块的形成和发展，同时也增加了斑块破裂、血栓形成以及发生急性冠脉综合征（ACS）的风险。因此，对于心率增快的ACS患者来说，即便及时行PCI治疗，其院内死亡风险仍然较高。 研究表明，β受体阻滞剂能使围手术期患者心率下降约10%~35%，心输出量下降约20%，而心输出量的下降主要是由心率下降带来的。 非选择性的β受体阻滞剂普奈洛尔可以引起体循环阻力（SVR）增加，β1受体阻滞剂则没有这种作用。而拉贝洛尔由于其阻滞α受体作用，可使SVR降低。普奈洛尔可使肝血流量下降约20%~25%，肾血流量下降约40%~50%，β1受体阻滞剂和拉贝洛尔则对肝肾血流量没有显著影响。 β受体阻滞剂可减慢窦性节律，延长窦房和房室传导时间，并抑制房室结引起心脏传导阻滞。而具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂则很少引起心动过缓。 PCI术前使用β受体阻滞剂可改善心肌氧供，其主要机制为： 降低因儿茶酚胺分泌引起的心动过速、降低心脏收缩力以及动脉收缩压； 降低左室壁张力； 提高心肌生物能利用。 同时，由于β受体阻滞使心率减慢，心脏舒张时间延长，导致心脏血流重新分配，心内膜血流增加，改善心肌氧供。 大量临床研究证实，再灌注治疗之前服用β 受体阻滞剂，可减少心肌梗死面积，其疗效明显优于再灌注治疗本身。PCI 术前给予患者β受体阻滞剂，可减少术中并发症，降低院内死亡率及1 年随诊死亡率。临床研究显示，急性心肌梗死（AMI）患者静脉注射美托洛尔具有良好耐受性，而且能显著降低并发心力衰竭患者的死亡率。 根据哥德堡美托洛尔研究及埃弗茨（Everts）等研究提示，无禁忌证的AMI 患者入院后，应尽快给予美托洛尔，使临床获益最大化。 正在进行的METOCARD-CNIC研究是一项多国、多中心的随机、对照、平行、单盲临床研究，主 要观察6小时之内行PCI的单纯前壁心肌梗死患者，早期（再灌注前）静脉应用美托洛尔与再灌注后应用美托洛尔临床获益的差异。排除标准：心功能Killip 级及以上、房室传导阻滞或持续使用β受体阻滞剂/支气管扩张剂的患者。初步研究结果将于2013年初发表。 β受体阻滞剂在PCI术中的应用 有研究显示，PCI术中不仅可见患者冠状动脉远端血栓形成，手术本身引起的缺血、疼痛及急性再灌注导致的患者交感神经张力增高、心率增快、血压升高、心肌收缩力增强、心肌需氧量增多等，均会引起心肌损害、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。 乌列茨基（Uretsky）等研究显示，较单纯使用血小板糖蛋白b/Ⅲa 拮抗剂，PCI 术中联合b/Ⅲa 拮抗剂和β受体阻滞剂的患者，术后30天主要不良心血管事件（MACE）发生率显著降低[ 相对风险（RR）0.43；95%可信区间（95% CI）: 0.08~0.65；P=0.018]，且这种优势一直保持到术后1 年（21.5%对32.5%，P=0.01）。