肺血栓栓塞症-CN.ppt

肺血栓栓塞症 （PTE） 名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism, PE） 肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE） 肺梗死（pulmonary infarction, PI） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别 定义 肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 PTE是最常见PE。 可导致肺心病. 15%发生梗死 深静脉血栓形成(DVT) 栓子 流行病学 西方:0.5 中国:少见病，原因：诊断手段 静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素： ---血液淤滞 ---血液高凝 ---内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。 肺栓塞的危险因素:遗传性(原发) 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症 肺栓塞的危险因素:获得性(继发) 高龄、肥胖、吸烟、制动 创伤/骨折、外科手术、中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗、卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征、心力衰竭 妊娠/产后期、口服避孕药 。 高危人群 病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见（腘静脉上端-髂静脉） 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位 单侧 双侧 更易发生于右侧和下肺叶 肺梗死 少见 对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP（平均肺动脉压） 30mmHg MRVP（右心室平均压）开始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg RVEDP（右心室舒张末压）升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死 神经体液因素对肺循环的影响 反射机制 肺血管反射：导致急性右心衰竭 肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止 肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死 肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭 神经体液因素对肺循环的影响 体液因素 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。? 由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。 气体交换障碍 肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。 通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。 表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。 影响氧合与二氧化碳排除，常表现为过度通气 肺梗死 定义：肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 肺动脉-支气管动脉-肺泡内气体（三重氧供） 15%出现肺梗死。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH-急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心肥厚甚至右心衰竭。 严重程度取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。 临床症状 症状多样性和非特异性，临床表现从无明显症状到突然猝死。常见症状有： 1、呼吸困难； 2、胸痛（胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）； 3、晕厥；（可为PTE的唯一或首发症状） 4、烦躁、惊恐甚至濒死感； 5、咯血；常为小量咯血 6、咳嗽；心悸 三联征“呼吸困难、胸痛及咯血” 体征： 一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征； 二、循环系统：心率快，血压变化，严重者出现 血压下降甚至休克。P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张、肝 大伴压痛；肝颈回流征(+)等。 三、可伴发热，多为低热，少数可有中度以上发 热。