导盲器具适配评估报告 编号.docVIP

导盲器具适配评估报告 编号 （与“康复需求调查表”或“深圳市残疾人康复服务需求申请表”同时使用） 1.姓名： 2.性别：□男 □女 3. 出生年月： 年 月 日 一、身体功能检查： （一）与辅具使用的相关诊断（最多三项）： 1.视觉器官疾病：□屈光不正 □视神经萎缩 □小眼球小角膜 □视网膜色素变性 □黄斑变性 □青光眼 □眼球震颤 □白内障 □其他 2.全身性疾病：□高血压 □糖尿病 □脑性瘫痪 □肾炎 □贫血 □其他 3.眼外伤损害：□机械外伤 □化学药物致伤 □物理辐射 □职业中毒 □其他 4.其他： （二）站立平衡能力 1.站起：□不用手即可站起 □用手协助站起 □不能单独站立 2.站起后5秒内平衡：□无需辅具或其它支撑仍可保持平衡 □需辅具或其它支撑才可保持平衡 □不能保持平衡(失衡态、脚步移动、躯干持续摇晃) （三）行走能力 1.行走：□稳定不需协助 □需监督或轻度协助 □需中度以上的协助 2.行走速度、耐力：速度 米/分钟；耐力 千米 （四）上肢动作控制 1.左上肢：□正常 □单关节动作控制能力差 □震颤 □动幅障碍 □其它 2.右上肢：□正常 □单关节动作控制能力差 □震颤 □动幅障碍 □其它 （五）感觉能力 1.听觉：□听觉敏锐 □听不清一般话语只能听见掌声 □只能听见巨大响声 2.声音敏感：□分辨响度和音调能力强 □响度分辨不敏感 □音调分辨不敏感 3.嗅觉：□嗅觉敏锐并能描述气味 □能辨别气味不能描述 □嗅觉较差 4.阴影：□根据阴影可感觉大小和速度 □可感知阴影 □对阴影感知差 5.气流：□可感知手挥动方位 □可感知手挥动 □不能感知10厘米内手挥动 6.足底感觉：□可感知各类地面 □只可感知盲道 □不能感知盲道 □足底缺乏感知 （六）方位判断能力 1.方向感：□能判别8个方向 □能判别4个方向 □能判别1个方向 □不能判别方向 2.方位感：□能指出时钟方位并行走准确 □能指出时钟方位 □能指出4个以下时钟方位 二、个人行动调查： 1.活动范围：□本市以外 □本街道以外 □本社区以外 □家庭以外 □仅家庭内 2.生活自理：□承担家务 □完全自理 □需少量帮助 □需较多的帮助 □不能自理 3.学习娱乐：□喜爱学习娱乐 □较少学习娱乐 □少量娱乐 □没有学习和娱乐 三、适配评估及测量： （一）功能检查后基本评估：□适合使用盲杖类 □适合使用电子导盲器具 □不需要 （可复选） □需特制 □需进行必要使用训练 □改配助视器类器具 □建议适配其它辅具 （二）使用环境(可复选)：□室内 □社区内 □一般马路 □嘈杂环境 □各种环境 （三）使用要求：□暂时使用 □长期使用 □便于携带 □抗震抗摔 □音频刺激 （可复选） □感觉刺激 □其它 （四）人体测量：身高： 厘米 体重： 公斤 （五）适配辅具性能： □盲杖类长度： 公分 (站立，由腕关节量至对侧肩外5厘米脚尖前70厘米处) □电子导盲仪性能：灵敏度 厘米；分辩率 厘米；刺激形式□音频 □感觉 （六）使用辅具对原有身体功能的影响：□无 □有 解决办法： 四、适配试用及配置： （一）适配器具：□一般盲杖 □多节盲杖 □带轮盲杖 □眼镜式电子导盲仪 □手持式电子导盲仪 □盲杖式电子导盲仪 附件：□腕带 □固定带 □便携袋 □其它 （二）定向行走训练后记录： 项目 听觉 声音敏感 嗅觉 阴影 气流 方向感 方位感 足底感知 效果记录 （1 达标，满足定向行走要求；2 稍差，基本满足定向行走要求；3 差，还须再次训练。） （三）使用训练小结：□已能正确使用 □已现场示范与训练 □须再次安排使用训练 （四）使用后行走：□可迅速避开障碍物 □可避开障碍物 □需借助盲道 □需人引导 （五）使用后活动范围：□市区外 □只在市区内 □只在社区内