美国糖尿病协会对糖尿病肾病的临床建议.pdfVIP

【巍可●第一周围神经病变治疗剂l ■临床 美 ADA 糖尿病肾病在美国和欧洲已成为引起终末期肾病 3治疗(A级证据) (ESRD)的最常见病因，美国由糖尿病肾病导致ESRD的病人3．1对于微量白蛋白尿／肾病病^、可按以下建议使用血管紧张素 约占全部ESRD病例的40％，1997年糖尿病肾病ESRD病人的治 疗费已超过l蚓Z羡元。近年研究表明，适时应用一些干预手段 物： 可使糖尿病肾病的发生发展在很大程度上得到改善。美国糖尿 3．1．1对于伴有高血压的具有不同程度白蛋白尿的1型糖尿病病 病协会(ADA)根据循证医学的证据提出了糖尿病肾病的防治人，已证实ACEI能延缓病人肾病进展。(A) 建议，并每年进行修改。ADA的临床建议分为A、B、C级，分3．1．2对伴有高血压及微量白蛋白尿的2型糖尿病病人，已证实 级标准基于循证医学证据的水平。另外，除ABC三级建议外还 ACEI和趾己BS均能延缓病人进展至大量白蛋白尿。(A) 有专家共识(E)，后者是指还没有循证医学证据时的专家建 3．1．3对于存在高血压、大量白蛋白尿及肾功能不全(血肌酐 议，或循证医学证据意见不一时的专家推崇意见。A级证据为明 大于1．5 确性证据，源于设计良好的随机对照临床研究；B级证据为支持 肾病进展。 (A) 性证据，源于良好设计的队列研究；C级证据也为支持性证据， 3．1．4如果一类药物不能耐受，可以用另一类代替。(E) 但源于对照不良或非对照临床研究。由于A级证据的建议来源于 设计良好的大样本临床试验，通常它能获得最大预期效果。低 不比安慰剂有效，其应用于糖尿病肾病只限于已经使用ACE[或 级别(B、C和E级)的证据也很重要，因为，在很多情况下得ARBS的进一步降压的联合用药。(B) 到A级证据很困难，甚至不可能，不过，应用这些证据的建议 (特别是ClUE级)有时可能难获预期效果。以下是2004年ADA 对糖尿病肾病诊洽的临床建议。 (E) 3．1．7一旦发生显性肾病，目前推荐的成人蛋白入量为≤0．8 1基本建议 g·对卜d_·(约为每日热卡的i0％)。进一步限制蛋白摄入， ·理想血糖控制，以降低危险因素和／或延缓肾病进展。 (A) 还可能对某些肾病病人延缓肾小球滤过率下降有助。 (B) ·理想血压控制，以阿氐危险因素和／或延缓肾病进展。 (A) 症发生。 (E) 2筛查 3．1．9如果肾小球滤过率下降到60 ·对以下病人进行每年一次微量白蛋白尿检查： (1)有5年以 发生了难以控制的高血压或高钾血症，均应推荐病人到有糖尿 上病程的1型糖尿病人； (2)一经诊断的缓蜷脲病人。(E) 病。肾病治疗经验的内科医生处就诊。 (B) 3．2糖尿病肾病的自然病程 万方数据 肾病的最早临床证据是尿白蛋白浓度轻度升高(≥30mg／查，如果病人从前并无微量白蛋白尿，初次筛查后还应每年再 24h或20“g／rnm)，这被称为微量白蛋白尿，出现微量白做微量自蛋白尿检查。 蛋白尿即被认为已患早期肾病。约踟％具有持续微量白蛋白尿的 因为尿白蛋白排泄的可变性，在考虑病人超过这些诊断域 1型糖尿病人，尿白蛋白排泄将以每年1a％～2喊的速率增长， 值之前，、3～6个月内三次采集样本中应该有两次异常。24小时 经过10～15年时间，最终发展为显性肾病，即临床白蛋白尿期 内锻炼、感染、发热、充血也心力衰竭、明显高血糖、显著高 (／300mg／24h或200ug／mLn)。与此同时，高血压相血压、脓尿及血尿都可以使尿白蛋白排泄增加超过基线值。 应产生。一旦进入显性肾病，肾小球滤过率即会逐渐下降，下 微量白蛋白尿的筛查可以通过下述三种方法进行： (1)随 降速率因人而异(2～20 Inl·m．m·year-1)，1型糖尿病显机尿标本的白蛋白与肌酐比直测定； (2)留2刊、时尿测定白蛋 性肾病病人在10年内约5(Wo，在2