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第二章 事故致因理论 2.1 事故致因理论的由来和发展2.2 事故因果论2.2.1 事故因果类型发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂，因与果的关系类型分为集中型、连锁型、复合型。集中型：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果。连锁型：某一原因要素促成下一要素发生，下一原因要素再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生。复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。事故的因果关系多为复合型。接近事故后果时间最近的直接原因叫一次原因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依次向下类推为三次、四次、五次等间接原因。2.2.2 多米诺骨牌原理海因里希提出，并经一些专家多年的改进认同，构成事故因果顺序的五因素是：1、社会环境和管理；2、人为失误（或过失）；3、不安全行为和不安全状态；4、意外事件；5、伤亡（后果）。解释：社会环境和管理欠缺促成了人为失误；人为失误又造成了不安全行为或机械、物质危害；后者导致意外事件（包括无伤亡的未遂事故）和由此产生的人员伤亡的事件。这五因素连锁反应构成了事故。核心：安全管理工作的中心是防止人的不安全行为，消除机械或物质的危害，这就必须加强探测技术的控制技术的研究。2.3 管理失误论这一事故致因模型侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成事故的主要原因。事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而常又是发生事故的本质原因。人的不安全行为可以促成物的不安全状态；而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件（如图2-7所示间断线）。? ? ? ? ? ? ? ? ? 图2-7 管理失误为主因的事故模型“隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同偶合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。客观上一旦出现隐患，主观上又有不安全行为，就会立即显现为伤亡事故。2.4 扰动起源论该理论认为“事件”是构成事故的因素。任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不可测结果的相继出现的事件链。这种事故进程包括着外界条件及其变化的影响。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，从而达到安全生产；如果行为者行为不当或发生过故障，则对上述平衡产生扰动，就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程，一事件继发另一事件，最终导致“终了事件”----事故和伤害。这种事故和伤害或损坏又会依次引起能量释放或其他变化。扰动起源论把事故看成从相继事件过程中的扰动开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称为“P理论”。2.5 能量转移论2.5.1 能量和事故生产系统中可以相互转变为各种能量形式的有：势能、动能、热能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能。该理论认为：人受伤害的原因只能是某种能量的转移。能量逆流于人体造成伤害的分类方法有两类：第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的。实例见表2-1表2-1 由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的伤害实例施加的能量类型 ? ?产生的原发性损伤 ? ?举 例 与 注 释机械能 ? ?移位、撕裂、破裂和压榨，主要损及组织 ? ?由于运动的物体如子弹、皮下针、刀具和下落物体冲撞造成的操作，以及由于运动的身体冲撞相对静止的设备造成的损伤，如在跌倒时、飞行时和汽车事故中。具体的伤害结果取决于合力施加的部位和方式。大部分的伤害属于本类型热能 ? ?炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次 ? ?第一度、第二度和第三度烧伤。具体的伤害结果取决于热能作用的部位和方式电能 ? ?干扰神经----肌肉功能以及凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次 ? ?触电死亡、烧伤、干扰神经功能。具体伤害结果取决于电能作用的部位和方式电离辐射 ? ?细胞和亚细胞成分与功能的破坏 ? ?反应堆事故、治疗性与诊断性照射、滥用同位素、放射性坠尘的作用。具体伤害结果取决于辐射能作用的部位和方式化学能 ? ?伤害一般要根据每一种或每一组的具体物质而定 ? ?包括由于动物性和植物性毒素引起的损伤、化学烧伤如氢氧化钾、溴、氟和硫酸，以及大多数元素和化合物在足够剂量时产生的不太严重而类型很多的损伤第二类伤害是由于影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒、窒息和冻伤。见表2-2.表2-2 由于影响了局部或全身性能量交换引起的伤害实例影响能量交换的类型 ? ?产生