重症军团菌肺炎一例.docVIP

一例重症军团菌肺炎诊治体会 北京市大兴区红星医院内一科 100076 王新磊 夏建珍 患者男性52岁，因发热3天伴走路不稳、言语不利4小时入院。患者3天前受凉出现发热，院前最高体温39.5℃.无咳嗽咳痰咯血胸痛头痛。在当地卫生站诊断“上感、咽炎”应用依替米星注射液0.2/日静滴3天，仍发热39℃，发病次日出现轻微咳嗽咽痛，4小时前出现走路不稳、言语不利症状，不伴头痛头晕。门诊查血常规白细胞10.93×109/L 中性粒细胞80.8%、血小板80×109/L头颅CT未见异常。以发热待查、上感、肺炎？脑血管病？血小板减少症收入院。入院查体：T39℃ P 102次/分 R 19次/分 BP 140/80mmHg神志清楚、急性病容、颈软、眼震阴性、伸舌居中、双肺呼吸音粗、未闻及干湿罗音、心率102次/分律齐、无杂音、腹(-)、双下肢肌力肌张力正常、未引出病理征。入院后积极完善实验室检查、血培养、痰培养、胸片、胸CT、头MRI等。治疗上应用克林霉素注射液1.2/日、依替米星注射液0.2/日联合抗炎，赖氨匹林、冰袋等退热。同时应用舒血宁、马来酸桂哌齐特、低分子量肝素钙活血化瘀抗凝治疗。入院当日体温未下降仍39℃-40℃.次日仍高热，咳嗽咳痰喘息明显，并出现幻觉、胡言乱语、躁动等精神症状。胸片示右上肺野大片状致密影，考虑大叶性肺炎。左下肺叶小斑片状阴影考虑炎性病变。生化全项示：NA 128.3mmol/L、CL 94.4mmol/L、ALT 56U/L、AST 93U/L、LDH 461U/L、CK 2121U/L、CK-MB 24U/L、TG 3.78mmol/L、P 0.50mmol/L、CA 1.96mmol/L、GLU 5.15mmol/L，尿蛋白（+）、血气分析：pH 7.47、PCO2 36mmHg、PO2 65mmHg。考虑不除外军团菌、金黄色葡萄球菌等特殊细菌感染，入院第3天改用莫西沙星0.4/日、美罗培南1g Q8h静脉点滴，氨溴索注射液30mg/次 3次/日静滴。入院第4天体温可下降至38℃以下。咳嗽咳痰未再加重，喘息症状减轻，但仍有躁动、行为异常、谵妄、言语不利症状。请神经内科会诊考虑颞叶梗塞不除外，建议行头MRI可口服奋乃静4mg qd。再次听诊双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿性罗音。肺CT示:右肺上叶改变考虑炎性病变大叶性肺炎可能性大双胸膜肥厚右侧少量胸腔积液。头MRI：双基底节区异常信号，考虑腔隙性脑梗塞，双眼眶内壁陈旧性骨折。血气分析示PH 7.46 PCO2 38mmHg PO2 53mmHg.入院第9天体温降至正常，查3次痰培养、2次血培养均阴性，PPD阴性，停用美罗培南,10天后复查肺CT示右肺上叶片状模糊影考虑肺部感染病变较2011-8-4肺CT有吸收左肺下叶小基底段小结节影。2周后复查CK CK-MB AST ALT NA CL均恢复正常，军团菌抗体第一型、第六型、第七型、第十二型阳性，诊断军团菌肺炎明确。三周后临床症状完全消失，精神症状消失，可下床活动，生活正常。病人要求出院，随访3月，病情稳定。 讨论：1976年军团菌肺炎首先在美国发现。1982年，我国南京首次证实了军团菌病，其后散发病例报道日渐增多。军团菌肺炎（legionella pneumonia ,LP）是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病①。军团菌肺炎临床表现复杂，症状多不典型，较易发生多脏器功能损害 。临床早期很难确诊，有相当数量的军团菌肺炎被误诊误治，因此结合本病例进一步探讨LP的临床特点具有重要意义。本病例初始症状仅为高热及轻微咽痛，按普通感冒治疗2天仍持续高热，待其出现咳嗽咳痰走路不稳、言语不利时仍未考虑到LP的可能，仍按普通肺炎合并缺血性脑血管病治疗，进一步出现误治，使病情加重。究其原因是对LP的认识不足。LP的诊断需结合患者临床综合情况诊断，典型病例有发热、寒战、胸痛、刺激性咳嗽、相对缓脉、非对称性两肺内浸润阴影等。而特异性的实验室检查是诊断LP的重要依据，临床上有下列情况应考虑有LP的可能：⒈发热体温持续超过40℃；⒉痰革兰涂片仅见大量中性粒细胞，罕见细菌时；⒊不明原因的肺外症状（如神经、消化、泌尿系统等），如腹泻、肾衰竭、相对缓脉等；⒋低磷血症或低钠血症（排除其他原因）；⒌用β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素治疗无效时②。本病例病情进展快，伴有多脏器功能损害，胸片变化迅速，早期针对球菌及杆菌的联合经验用药无效，及时更换美罗培南及莫西沙星后病情得到控制。患者的低钠血症、低磷血症、相对缓脉、神经症状、肝肾损害均提示LP的可能。军团菌抗体的检测结果也证实了临床的判断。本患者神经症状：言语不利、走路不稳作为主诉出现较突