感觉史量表（最新版感统测评表）.pdf

感觉史量表 孩 童姓 名： 孩 童性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 填表者姓名： 与孩童关系： 填表日期： 年 月 日 一、孩童是否有以下诊断或问题： □ 1 无 ，若答无者，请跳至第二大题继续作答。 如有，请勾选以下诊断(可复选) ： 岁被诊断，由 科医师诊断 项目代号 或其他 □ 2 早 产 儿 (怀孕周数 周，出生体重 克) □ 3 发展迟缓，并请勾选哪一方面迟缓(可复选) □语言 □动作 □认知 □其他 □ 4 学习障碍 (非智能障碍引起) □ 5 过 动 儿 ，请勾选障碍类型：□活动量大且注意力缺损 □仅注意力缺失 □ 6 唐 氏 症 请勾选相关问题：□其他染色体或基因异常 □ 7 脑性麻痹，请勾选障碍类别：□痉孪型 □徐动型 □舞蹈型 □肌无力型 □ 8 自 闭 症，请勾选障碍程度：□高功能 □轻度 □中度 □重度 □ 9 智能障碍，请勾选障碍程度：□边缘 □轻度 □中度 □重度 □极重度 □10 肢体障碍 □11 听觉障碍 (聋或需助听器) □12 视觉障碍 (盲) 或相关问题：□视力问题如重度散光、近视、远视或 □13 感觉统合障碍 □14 发展型动作协调障碍 (动作笨拙不协调) □15 语言迟缓，请勾选障碍类别：□表达 □理解 □发音 □其他 □16 情绪障碍 □17 行为问题或行为障碍 (Conduct Disorder) □18 脑伤或脑部病变、感染，并请说明： □19 癫痫 □20 先天性心脏病 □21 癌症 二、其他诊断或问题 或神经学检查与结果： （MRI 、CT 、脑波） 三、小孩是否有长期服药：□否 □是 用途为 药名 四、母亲产前及产中特殊问题或现象： 五、父亲年龄： 足岁 职业： (请详填，例:保险公司经理) 教育程度：□小学 □初中 □高中/ 高职 □专科 □大学 □研究所 六、母亲年龄： 足岁 职业： (请详填，例:保险公司经理) 教育程度：□小学 □初中 □高中/ 高职 □专科 □大学 □研究所 七、居住地区： □县 □市 □市 □区 □乡 □镇 1 填答说明 与同年龄的孩子比较，请在以下描述的反应中勾选『』出最足以代表您孩子的目前情况的频率。 若未观察到此项行为而无法补充，或觉得某项描述对您的孩子并不适用；并请在「其他意见或观察」 栏填写任何需要补充之说明。 ※请根据孩童的 『现况』或 『近期』表现来加以作答，最多不可回溯超过两个月以前的表现。 ※请勿 『漏填』任何一题 ，本分量表所有题目都必需作答 。 各反应频率说明如下 ： 总是 在下列描述的情况中，孩子每次都会出现此反应，意谓100% 经常 在下列描述的情况中，孩子通常会出现此反应，意谓至少出现75%的频率 有时 在下列描述的情况中，孩子出现此反应的频率大约50% 很少 在下列描述的情况中，孩子偶尔出现此反应的频率少于25% 从不 在下列描述的情况中，孩子从来不会出现此反应，即从来未发生过，频率0% 感觉处理 总是 经常 有时 很少 从不 项目