中医院住院病历书写规范与质量管理.ppt

中医院住院病历书写规范及质量管理培训讲座;培训讲座目的;住院病历质量管理依据： 1、中华人民共和国《执业医师法》 2、卫生部、国家中医药管理局2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》 3、2000年7月国家中医药管理局颁布的《中医病案规范》 4、重庆市卫生局2003年下发的渝中医[2003]4号文件“重庆市卫生间关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的实施意见” 5、各医院下发的正式文件。如“ XX医院”关于执行《陕西省中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的实施意见》的通知;主要内容 一、住院病历各级各类人员书写基本要求 二、住院病案规范书写的统一内容和格式基本要求 1、首页的填写 2、出院记录的规范要求 3、死亡记录的规范要求 4、入院记录（再次入院记录、24小时入出院记 录、24小时入死亡记录）要点 5、住院病历要求 6、首次病程记录要点 7、病程记录注意点; 8、 会诊单记录要求 9、 医嘱单的书写要求 10、 修改病历记录的要求 11、 化验检查报告单记录和张贴要求 12、 专科表格式入院记录、出院记录的书写要求 三、出院病历装订和归档要求 四、中医住院病历书写和管理存在的主要问题和困惑 五、创建等级医院中医住院病历质量评价标准;一、住院病历各级各类人员书写的基本要求;（2）负责住院病人所有病程记录的书写工作，或负责审查修改非执业医师书写的病程记录，同时必须及时亲自签字认可。尤其是手术记录或特殊诊疗后的操作记录手术者应及时记录和签字备查。 病程记录是住院病历资料的重要组成部分，执业医师负有保证病历真实、准确、规范书写质量的责任，对本人书写的内容或签字认可的内容负有法律责任。对应该签字而忽视签字的行为，除同样承担应负的法律责任外，将按照不作为的违规行为，承担相应的医疗隐患后果。 ;（3）负责医嘱的处方签注工作 住院病人的任何医嘱必须由执业医师亲自签字完成。非执业医师或无本院处方权的人员不得在住院病历的长期医嘱和临时医嘱中签字，擅自???非执业医师处方的执业医师，承担出现不良后果相应的责任，执行不规范医嘱的护理人员也将承担相应的责任。（4）负责主管病人出院病历归档的整理工作 执业医师负责住院病历医疗部分归档的完整性、规范性、准确性、及时性，认真按照要求填写或审查非执业医师填写的首页的各项内容，负责检查住院病历其他医疗文书资料的张贴，排序等，保证病历书写质量，按照规定按期归档。;2、非执业医师（进修医师、轮转医师、无处方权医师、实习医师）;（3）完成住院病历（大病历）书写工作 轮转医师、进修医师按照医院的要求，按时完成住院病历的书写工作。但是无法律效益，只能作为临床考核的资料归档备案。 医院每位轮转医师按照卫生部对规培人员的要求，一年内应完成住院大病历10份以上，作为规培和转正考核的内容，未按时按要求完成的人员，自己承担后果。 进修执业医师按照医院要求，完成相应的病历书写考核，经医务科审查合格登记后，可以参加科室的病历书写工作。 ;3、质控医师 ;（2）负责解答科室书写住院病历中存在的疑问 各科室质控医师对各级各类医师在书写住院病历中提出的规范书写问题，要按照相关规定和要求给予解答，不能解答的与医政处联系，及时给予答复。 属于医疗技术问题，及时报告科主任，召集相关人员讨论，统一意见后完成病历记录。 发现存在医疗隐患的记录的情况及时向科主任汇报，给予纠正，保证医疗安全。 （3）负责协助科主任完成或完善专科住院病历的规范化设计。 ;4、上级医师;5、科主任;二、住院病案规范书写的 统一内容和格式基本要求;1、首页的填写;（2）首页规范填写的注意要点;结合病历中出院记录、入院记录、首次病程记录的诊断内容分析，该首页填写存在的问题比较多： 1、首页西医门诊诊断与入院证不一致，缺乏门诊诊断依据。 2、首页入院诊断“咳嗽”与出院记录入院诊断“外感”、入院记录入院诊断“梅核气”不一致。各是一个诊断，随意性太强，缺中医学科学性和严谨性。 3、出院诊断中医要写分型，而不是罗列症状，理解有误。 4、首页的出院诊断与出院记录、入院记录的诊断不一致： （1）首页中医诊断“咳嗽”与入院记录诊断“梅核气”不一致，若第一诊断发生改变，要在入院记录中及时修正； 缺“外感”诊断。 （2）首页西医诊断“急性支气管炎”与入院记录第一诊断诊断“慢性咽喉炎”不一致，第一诊断发生改变应要修正诊断，并要在病程记录中作分析，提供修正诊断的依据。补充诊断不能作为首页