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第三章 人身意外伤害保险 人身意外伤害保险概述 人身意外伤害保险的保险责任 意外伤害保险的保险金给付 一、定义 是指以被保险人因遭受意外伤害造成的死亡、残疾为给付保险金条件的人身保险业务. ＊伤害 是被保险人的身体受到侵害的客观事实,由致害物、致害对象、致害事实、侵害发生与侵害之间的因果关系四个要素构成. 致害物:是直接造成被保险人伤害的物体或物质,而且是在被保险人身体之外的. 1 器械伤害：如劳动工具、机动车辆等 2 自然伤害：如暴雨、洪水、雷电等 3 化学伤害：如有毒气体、液体等 4 生物伤害：如野兽、家畜等 致害对象:是被保险人的身体某个 部位,是生理上的伤害. 致害事实:是致害物以一定方式破坏性地接触被保险人身体的客观事实. ＊意外 （一）被保险人事先没有预见到伤害的发生 1 伤害的发生是被保险人事先无法预见的. 2 伤害的发生是被保险人事先可以预见的，但由于被保险人事先疏忽而没有预见到. （二）伤害的发生违背被保险人的主观意愿 1 被保险人预见到伤害即将发生时，在技术上已经不能采取措施避免. 2 被保险人预见到伤害即将发生时，在技术上可以采取措施避免，但由于法律或职责上的规定，不能躲避. 需要注意的是： 故意行为不属于意外； 故意和意外互相排斥，但并不构成一个完备事件组 结论: 意外伤害构成的要件可以概括为外来、偶然和剧烈三个. 其一,外来 中风跌倒死亡,不是; 天热中暑,不是; 走路跌倒受伤,是. 意外伤残后又因病死亡案 2000年5月4日,B市机器厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额5万元。6月28日撞伤，该厂职工石磊骑自行车在上班途中被卡车撞伤，锁骨、右肋骨骨折，经交警部门作了由卡车方承担全部责任，应赔偿受害人石磊3万元的裁定并结案。鉴于石磊在医院治疗过程中，保险公司欲待他治疗结束后再视其伤残程度给付保险金。不料，未等治疗结束，石磊于9月16日因心肌梗塞死于医院。请分析本案。 其二,偶然 车辆拥挤,车正在启动,乘客不听劝说强行下车,坠地重伤,不是; 乘客在行使的车辆中被人挤出车外受伤,是. 其三,剧烈(突发) 长途旅行,脚底磨损,不是; 长年搬运重物造成腰疼，不是; 天空坠物引起伤亡,是; 煤气中毒,是. 二、可保风险 （一）一般承保的意外伤害 1 必须是被保险人身体上的伤害 2 必须是由外界原因、意外事故所致的伤害 （二）特约承保的风险 1 战争 2 被保险人从事登山、跳伞、滑雪、漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈活动或比赛中遭受的意外伤害 3 核辐射 4 医疗事故 （三）不可保风险 1 被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害 2 被保险人在寻衅斗殴中所受的意外伤害 3 被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后所受的意外伤害 4 被保险人的自杀行为所造成的意外伤害 与人口角后被人踢倒死亡给付案 2000年8月的一天,萧强与在同一家国企单位工作的同事戴华相约,一起去市内的一家国有保险公司投保.两人因平时关系不错,商量各自买了一份相同的个人意外伤害保险附加医疗费用保险,保险金额均为10万元,保险期限也都为1年. 谁知在投保后不久的某日中午,两个年轻人因琐事发生口角,先是谩骂,骂到后来按捺不住,竟然动起手来.萧强被戴华一拳打在眼角,正想挥臂回击时,被在旁的同事拉开.经过许多同事半个小时的劝说,怒气冲冲的两人才稍稍平静下来.就在大家以为事态已平息,戴华也转身打算离去时,不料萧强见自己受伤的眼角血流不止,勉强克制住的怒火猛地又窜了上来,于是趁转过身去的对方不备,朝他身后猛踢一脚.毫无戒备的戴华猝不及防,踉跄几步,一头栽地,恰好跌倒在路边的废物堆上,被尖锐物刺穿胸部,当场死亡. 事后,两家被保险人的家属先后向保险公司提出索赔:被保险人戴华的家属提出给付死亡保险金的请求,因为戴属于意外死亡;而被保险人萧强的家属则认为萧的行为实属正当防卫,可让法院来处理,但他在两人口角时被戴打伤,应由保险公司赔偿医疗费用. 问题: 1.意外伤害保险对哪些意外伤害不保?可保的意外伤害有哪几种? 2.什么叫殴斗?什么叫正当防卫?殴斗和正当防卫所引起的伤残死亡是否属于意外伤害保险的责任范围? 3.保险公司对这两笔意外伤害保险业务的被保险人家属所提出的保险金给付请求,你认为应如何处理? 三、意外伤害保险的种类 按照保险责任划分 意外伤害死亡残疾保险 意外伤害医疗保险 综合意外伤害保险 意外伤害误工保险----暂时丧失劳动能力而无法工作 注意： 停工与残疾的区别 四、意外伤害保险与人寿保险的区别 相同点： 1 保险标的相同 2 保险金额的确定方法相同 3 保险合同主体相同 不同点： 1 可保危险不同 2 费率厘定基础不同 3 保险期限不同 4 保险责任准备金的提取方式不同 第二节