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腹腔镜子宫切除术 山东大学齐鲁医院妇产科 张爱荣 概况 子宫切除术是妇科常行的手术之一。 传统手术途径:经腹子宫切除、经阴道子宫切除术。 1989年美国HaryReich教授完成第1例腹腔镜子宫切除术,由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。 目前,腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法,已成为妇科医生必须掌握的手术技能。 这一术式也因其微创特点而为广大患者喜爱并接受。 手术方式分类 目前,腹腔镜子宫切除术已趋于成熟,国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法,现尚未统一标准,按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为: 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH)是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。 腹腔镜全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy,TLH)是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出,或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成,也可经阴道完成。 手术方式分类 腹腔镜次全子宫切除术(laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy,LSH)是指在腹腔镜下切除子宫体,保留子宫颈的手术。 腹腔镜筋膜内子宫切除术(laparoscopic intrafascial hysterectomy,LIH)是指游离子宫体后,宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。 术前准备 病人准备:同开腹手术 如疑有盆腹腔粘连,应进行肠道准备 对术前子宫体积超过妊娠3个月者,可术前应用米非司酮或GnRH-a类药物缩小瘤体,便于手术操作 设备与器械 腹腔镜及配套设备 举宫器 组织粉碎器 宫颈旋切刀 能源系统:单、双极电凝,超声刀等 体位及麻醉 体位:膀胱截石位,头低臀高15-30度 麻醉:全身麻醉或连续硬膜外麻醉 基本步骤 尽管腹腔镜切除子宫的术式不同,但前5个步骤基本相同。 1、置导尿管及举宫器 2、置入腹腔镜检查盆、腹腔内状况,并选择另2- 3个辅助穿刺口位置。 3、闭合、切断子宫圆韧带 4、闭合、切断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带 5、剪开子宫膀胱反折腹膜,下推膀胱。以后各种术式方法各有其特点,现分别介绍: 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH) 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术是以腹腔镜手术开始,阴道手术结束,至少在腹腔镜下处理附件后转为阴式手术。 由于LAVH术式安全、实用、省时,扩大了阴式子宫切除术的适应症,是目前被采用较多的腹腔镜子宫切除术式。应根据患者盆腔状况及术者经验,决定是否将处理子宫血管及主、骶韧带等步骤在腹腔镜下进行。 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH) 如不想经腹腔镜下切断子宫血管,即可转为阴式手术。 如继续腹腔镜手术,可用双极电凝或超声刀凝固闭塞双侧子宫血管后切断。也可用内缝合的方法结扎子宫血管,然后靠子宫侧电凝切断子宫血管。 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH) 子宫血管切断后,继续将膀胱向下推至宫颈外口下方,即可行阴道前穹窿切开,此时转为阴式手术,切断主韧带和子宫骶骨韧带,自阴道取出子宫,然后缝合阴道残端。 手术结束时,再次使用腹腔镜检查盆腔各残端有无出血,必要时缝合残端,并用膀胱腹膜反折包埋残端。确认无出血后结束手术。 腹腔镜下全子宫切除术 (TLH) 在行腹腔镜辅助阴式子宫切除术时,在切开阴道前后穹窿后,不转为经阴道手术,可用纱布将阴道填塞预防漏气,继续用单极电凝钩或超声刀将宫骶骨韧带及主韧带切断,将子宫自阴道取出,阴道残端经腹腔镜下连续缝合。则为腹腔镜下全子宫切除术。 腹腔镜次全子宫切除术(LSH) 是指保留宫颈的子宫切除术,不论是否作卵巢切除术,手术步骤第1-5同前,以后的步骤见下: 电凝切断双侧子宫血管的上行支 从宫颈上切除子宫体:用单极电凝钩或超声钩完成。 关闭宫颈残端和腹膜 取出子宫:经阴道后穹窿切开或经腹腔镜粉碎取出。 腹腔镜下筋膜内子宫切除术 腹腔镜下筋膜内子宫切除术 1991年,Semm教授首先介绍了腹腔镜下筋膜内子宫切除术。 是将子宫体切除而保留子宫颈。而与传统子宫次全切除不同的是该术式使用特制的子宫内膜切除器,将容易癌变的子宫颈内膜及宫颈鳞柱交界全部切除,完整保留子宫颈外鞘及附着于其上的韧带及神经。 该手术的最大优点是不改变盆底结构,避免术后阴道残端脱垂,对患者术后性生活质量的影响很小。 由于该手术自子宫峡部将子宫体切除,不切断子宫血管,可最大限度地避免输尿管和膀胱损伤。 腹腔镜下筋膜内子宫切除术 手术方法:放入腹腔镜后,检查盆腔内情况,评估
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