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台大醫院醫學研究部共同研究室 儀器使用申請單 序號：__________ 適用對象： ■ 台大醫學校區同仁（台大醫院、台大醫學院及台大公衛學院） 台灣大學非醫學校區同仁。 校外人士。 申請日期：___年___月___日 姓名 簽章 單位 職別 電話 儀器項目（請參照收費價目表）：核酸定序材料 （請擇一勾選） 付 款 方 式 開立發票抬頭： 院外 □委託 計畫 □校方簽約 計畫編號： □本院簽約 計畫編號： □院內計畫編號： □現金支付 ※共同研究室填寫 使用地點 ■第二共同研究室 　□第三共同研究室 □第四共同研究室 □第六共同研究室 □第七共同研究室 使用期間 年 月 日 至 年 月 日 代 碼 儀器收費項目 單價 數量 總價 R2051 核酸定序材料乙 100 總計金額 新台幣 萬 仟 佰 拾 元整 負責人 核 章 技術員 確 認 申請人 確 認 資源提供單位主管 核 章 附註：本表經申請人確認後，正本由醫學研究部收存憑以開立繳費通知單，另影印二份，分別交由共同研 究室憑以執行及由申請人存證。