南川区医保制度简介指南.docVIP

南川区医保制度简介 我区分别于2004年、2006年启动城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险，2005年启动工伤保险、生育保险。至此，全区医疗保险打破“二元”结构，实现了城乡统筹。基本医疗保险、工伤保险、生育保险三项制度实现了全覆盖，并分别2005年纳入重庆市级统筹。我区城镇职工基本医疗保险管理中心（挂城乡居民合作医疗保险管理中心和工伤生育保险管理中心牌子），承担全区城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险、工伤保险、生育保险的经办管理职能，编制35名，设有主任一名、副主任3名，内设参保统筹科费用审核科、服务监管科、网络信息科、财务科、办公室“五科一室”。我区医疗、工伤、生育保险按照“人人享有”的目标，经过11年的不断改革与发展，制度不断改革完善、覆盖范围迅速扩宽、参保待遇不断提高、基金运行安全高效、服务质量得到提升，开创了“政府得民心、群众得实惠、保险得发展”的良好局面。截止目前，职工医保、工伤保险、生育保险已覆盖到机关、事业、各类企业单位及在职、离休、建工、退休、二等乙级伤残军人等。医保已构建起以城镇职工基本医疗保险（本册一律简称“职工医保”）、城乡居民合作医疗保险（本册一律简称“居民医保”）两项保险为基本（主体），以公务员医疗补助、职工大额医疗互助基金、城乡居民大病保险、城乡医疗救助制度为补充的多层次的全民医保体系，覆盖率达96%。全区机关事业单位已整体参加了医疗、工伤、生育保险。二〇一五年 （一）职工医保 ◇ 职工医保有哪些参保形式？ 职工医保分为两种参保形式：一是随用人单位参加城镇职工医疗保险（以下简称单位职工医保）；二是以个人身份参加城镇职工医疗保险（以下简称个人职工医保）。 ◇ 职工医保是否纳入重庆市级统筹？ 我区职工医保于2012年5月20日纳入市级统筹。 ◇ 市级统筹的意义何在？ 1.享有与重庆市级同等的医保待遇； 2.可在市内各区县看病拿药，方便就医； 3.便于参保职工在市内区县间流动就业。 ◇ 何谓缴费基数？ 缴费基数一般按照职工上年度月平均工资来确定。职工上年度月平均工资低于全市上年度非私营经济单位在岗职工月平均工资（以下简称月社平工资）60%的，按月社平工资60%核定；超过300%，按月社平工资300%核定。本单位所有参保职工缴费基数之和为参保单位的缴费基数。 Ⅰ.随用人单位参加城镇职工医疗保险注意：办理了长期市外异地安置的参保职工，处于锁卡状态，在本市医保定点机构不能使用个人账户资金 每月1-20日将1寸彩色免冠照片2张、身份证复印件、特殊疾病申报表，交区医保中心二楼大厅职工医保费用审核窗口；当月25日至26日（节假日顺延）持本人身份证和病历资料到区人民医院体检中心集中诊断；次月10日后，凭身份证到区医保中心二楼大厅职工医保费用审核窗口领取特殊疾病证。患有恶性肿瘤、肾衰竭的透析治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病等重大疾病可凭三级医院加盖公章的住院病历或疾病诊断书原件（附检查报告复印件），在区医保中心当即办理。 ◇ 职工医保有哪些病种可以办理特殊疾病证？ 目前，职工医保共有21个病种可以办理特殊疾病证： （1）恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗； （2）肾功能衰竭病人的透析治疗； （3）肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗； （4）糖尿病1型、2型； （5）系统性红斑狼疮； （6）高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）； （7）冠心病； （8）风湿性心瓣膜病； （9）脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）； （10）支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病； （11）肝硬化（失代偿期）； （12）再生障碍性贫血； （13）精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍； （14）结核病； （15）血友病； （16）重度前列腺增生； （17）类风湿关节炎； （18）帕金森病； （19）肌萎缩侧索硬化症； （20）骨髓增殖性疾病； （21）丙型肝炎。 ◇ 申请办理了特殊疾病资格的参保职工选择特殊疾病门诊治疗医院有哪些规定？ 特殊疾病门诊治疗实行定点医疗管理。参保人员可在居住地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。 ◇ 门诊治疗特殊疾病，如何报销？ 在定点医疗机构发生的符合医保政策的特病门诊医疗费用按规定由医保基金按比例支付： 特病病种 门槛费 （起付线） 医保统筹基金 支付 大额医疗互助 基金支付 备注 报销比例 支付 限额 报销 比例 支付 限额 特病支付限额与住院合并计算，其中重度前列腺增生全年门诊支付限额为1000元