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南宁市职业病诊断鉴定申请书
南宁职鉴〔 〕 号
鉴定对
象姓名 性别 身份证
号码
申请人 与鉴定对
象关系 电话 地址
用人
单位 名称 联系人 地址 电话 原诊断
机构 原诊断
结论
申请鉴
定事由
职业有
害因素
接触史
提交资
料名称
及份数 1、职业病诊断鉴定申请书 份；
2、职业病诊断证明书 份；
3、职业史证明材料 份，共 页；既往病史材料 份，共 页；
4、职业健康监护档案 份，共 页；
5、近期职业健康检查检验结果 份，共 页；
6、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份，共 页；
7、用人单位证明当事人在本单位基本情况的材料 份，共 页；
8、身份证复印件 份；
9、其他的有关材料 份，共 页。 承诺声明 如实提供职业病诊断所需各项资料，若提供虚假资料，愿承担相应法律责任。
用人单位或申请人签字（盖章）： 申请人
签名 申请
日期 申请材料接收人签名 接收
日期
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