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科技成果鉴定（评审、评定）申请表
成果名称：
完成单位：
申请单位：
申请日期： 年 月 日
第一完成单位 第一完成人 电话 单位通信地址 邮编 课 题 下 达
（委托）单位 研究起止时间 成 果 类 别 申 请 何 种
评 价 方 式 ①鉴定 ②评审 ③评定 评 价 形 式 评价日期 目标任务：
目标任务完成情况：
技术资料目录：
科技成果完成单位情况表
序号 完成单位名称 邮政编码 详细通信地址 隶属关系 单位属性
注：1、完成单位序号超过8个可另附页，其顺序必须与鉴定证书封面上的顺序完全一致。
2、完成单位名称必须填写全称，不得简化，与单位公章完全一致。
3、详细通信地址要写明（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）、街道和门牌号码。
主 要 完 成 人 员 名 单
姓 名 性别 出生年月 技术职称 文化程度 工 作 单 位 对成果创造贡献
邀请参加评价的专家名单
姓 名 职 称 职 务 所学专业 现从事专业 工作单位
申请单位意见：
（盖章）
年 月 日
主管业务部门意见：
（盖章）
年 月 日
下达计划单位意见：
（盖章）
年 月 日
组织评价单位审批意见：
同意何种评价方式：
评价形式：
主持单位：
评价时间：
（盖章）
年 月 日
填 表 说 明
1、按照规定表格写，字体要端正清楚；2、完成单位和主要完成人员应按贡献大小顺序排列；3、成果类别应用技术成果、基础理论研究成果、软科学研究成果填写；4、申请何种评价方式：
①列入国家，省（部）级或地（厅）级科技计划的应用技术成果（包括应用研究理论成果），以及计划外的重大应用技术成果，采用鉴定方式；
②软科学研究成果，采用评审方式：
③基础理论研究成果，已申请专利的应用技术成果，已转让实施的应用技术成果，企业、事业单位自行开发的一般应用技术成果，采用评定方式。
选择①、②、③中的一种方式，打“√”。
5、提交的技术资料，包括：
①②研究计划任务或技术合同（协议）书，自选项目的开题报告；
③研究工作的总结报告、技术报告、分析测试报告、学术论文等有关技术资料；
④经济效益或社会效益分析报告；
⑤应用证明；
⑥属新产品的还应有生产工艺、图纸质量检验、产品标准、使用说明书等；
⑦属国际国内首创的科技成果的查新报告。
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