上消化道出血65193.docVIP

上消化道出血的急诊处理浙江省中医院急诊科 黄小民 上消化道出血一般指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血。 上消化道出血是临床上常见而又严重的疾病，以呕血及/或黑便为主要临床表现。其严重程度取决于出血的部位、失血数量以及失血速度。 同时和患者在出血时的全身情况（年龄、有无贫血、心肾功能）有关。 由于各种治疗方法的不断更新，消化道出血的止血率明显提高;但病死率仍在10%左右。 上消化道出血急诊处理的步骤 出血量的估计 出血部位的判断 出血原因的判断 血容量的补充 止血药物及内镜的应用 一，出血量的估计 潜血阳性 8-20ml 黑便 50-70ml 呕血 250ml大出血 超过1000ml或超过循环血量的20%(有体位性低血压) 大出血的判断 严重出血--3H内需输血1500ml才能纠正其休克 大量出血--一小时需输血300 ml才能稳定其血压， 输血1000ml后Hb仍降至10g以下者 血容量不足的表现 体位性低血压:平卧位变为坐位时血压下降5-20mmHg 心率加快10次/分 提示血容量明显不足,是紧急输血的指征 如收缩压低于80mmHg,心率大于120次/分,提示进入休克状态,为严重大出血 Rbc，Hb 急性失血早期暂无变化失血3-4H后组织液进入血管内，出现贫血，32H后Hb稀释到最大限度。 出血前无贫血，Hb在短时间内下降到 7g以下表示大出血在1200ml以上 BUN-大出血数小时后上升，12-24小时达高峰，3-4天内降至正常，再出血则再升高。 原因：大量血液进入小肠，含氮产物吸收，若BUN，CR二者同时升高，表示血容量减少，肾血流量及肾小球滤过率下降 判断出血是否停止： 肠道内积血约需3天才能排完；一次出血后48小时末再出血，再出血的可能性小，过去有多次大量出史、本次出血量大、24小时内反复出血、出血原因为静脉曲张性者，再出血可能性较大。 活动性出血的指标  反复呕血或柏油样大便次数增多，质稀，甚至排出鲜红色或暗红色血液，伴肠鸣亢进，  经积极输血输液后，一般情况不见好转，血压脉搏仍不稳定。 快速输液，输血后，IVP仍下降。胃管内抽出较多新鲜血液，HB，RBC压积继续下降。 输液量和排出量足够的情况下，原无肾病的患者BUN持续升高 二，出血部位的判断 呕血 幽门部以上 若出血量少可无呕血 便血 幽门部以下，若球部出血量大，可返至胃内，引起呕血 三，出血病因的判断 非静脉曲张性上消化道出血的病因：消化性溃疡----50-70% 急性胃粘膜病变 Dieulafoy 病 Mallory-weiss综合征 胃癌 食管溃疡 上消化道出血的病因中，50%，以上是消化性溃疡，其中大部份是球部溃疡。由于溃疡周围的血管充血，侵蚀破裂，或基底肉芽组织的血管破裂引起。 病因判断 病史 症状 体征 腹部压痛- 拇指征 周围血管体征-肝掌 毛细血管扩张 静脉曲张性上消化道出血 门脉系统包括起自肠道毛细血管，止于肝窦，由肠系膜上，下静脉和脾静脉汇合而成。 正常门脉压力(Ppv)：5-10mmhg 门脉高压：Ppv 10mmhg 门脉高压症 临床常见的综合症 1882年意大利病理学家Banti首先描述本症,因原因不明,称之为Banti综合症. 1902年Gilbert倡用“门静脉高压症”. 门脉高压症的病因 门静脉血流量增加:动静脉瘘,非肝病性脾肿大. 门静脉血栓形成或阻塞. 各种肝病. 肝静脉或下腔静脉阻塞性疾病 心脏疾病:心包炎,心肌病等 门脉高压的病因 各种原因引起的肝硬化在门脉高压的病因中比例为80-90% 肝炎后肝硬化为主要原因,病毒性肝炎位居第一,约占68% 各型肝炎发展为肝硬化的为2.5-13.2% 欧美国家肝硬化主要病因是长期大量饮酒,20世纪80年代一项对中年人的研究表明,在酒精所致死亡中90%归因于肝硬化 肝硬化引起的门静脉高压食管胃底静脉张出血约占25% ，有相当部份的肝硬化门脉高压引起的上消化道出血，是合并消化性溃疡或急性胃粘膜病变-门脉高压性胃病 (PHG)。 原因 1，门静脉高压胃粘膜动静脉短路形成，胃粘膜血流下降， 或毛细血管静力压增高，通透性增加，粘膜广泛水肿，胃粘膜屏障破坏，腺上皮变性坏死 2，肝硬化时胃泌素灭活减少，使得大量H向胃腔逆弥散，或幽门括约肌功能失调，胆汁返流，从而导致粘膜糜烂，溃疡 3，肝功能不全，对各种致病因子抵抗力下降，应激力减