第九篇显微外科手术的麻醉.pptVIP

* 第九章 显微外科手术的麻醉 提要：分述显微外科对麻醉的共同 要求；显微外科手术麻醉选择。 思考题 1、显微外科对麻醉的共同要求有那些？ 2、如何进行显微外科手术麻醉选择？ 随着显微外科技术的不断发展，手 术范围由内耳、四肢小血管手术扩大到 颅脑、眼、喉及神经移植、脏器移植、 整形等手术。因而对麻醉的要求愈来愈 高，不仅要满足手术无痛、安静不动的 要求，而且还要求更好地维护循环灌注 和脏器功能。 第一节 显微外科对麻醉的共同要求 一、病人需长时间绝对制动 手术野放大4—40倍的条件下操作， 体位稍动，手术野就可远离视野，术者 需重新寻找操作部位，延误时间。尤其 是进行小血管或神经纤维吻合或在重要 组织区域操作时，病人稍有活动，可致 手术失败或重要组织受损。 必须做到；（1）止痛完善；（2） 体位舒适。施行显微外科是一冗长手术， 在阻滞麻醉时，卧位要柔软舒适，并用 镇静剂使其入睡；（3）全麻时，要维持 足够深度，防止呛咳，可用肌松剂制动； （4）术前放留置导尿管，以免因膀胱膨 胀使病人乱动不安，并可作为了解体内 循环量的指标之一。 二、维持重要脏器生理功能 由于手术冗长，用药量较多，入睡 的患者随时可发生呼吸道梗阻。急症饱 食创伤后患者易呕吐误吸。血管和颅脑 手术出血多，为了保证血管吻合的成功， 必须保证外周循环有高水平的灌注。故 麻醉需做到：（1）术中监测动脉压、中 心静脉压、心电图和尿量，及时了解循 环功能和补充血容量； （2）防止缺氧和二氧化碳贮留；舌 后坠时可将头后仰侧偏或置鼻咽、口咽 通气道。饱食患者可注氟哌啶2．5～5mg。 有极好的止吐效果。全麻中要注意保证 足够的通气量；硬膜外阻滞时要注意防 止平面过宽过高抑制呼吸；臂丛阻滞时 要防止气胸和膈神经麻痹，一旦发生及 时处理； （3）及时补充血容量，根据出血量、 中心静脉压和动脉压、尿量等指标，及 时补足。正常心功能的患者，可扩容以 提高外周灌注量。红细胞压积＜35％时， 才补全血，否则输血过多，反而会增加 血液粘滞度。术中最好输乳酸林格氏液 或代血浆，可达到补液和扩容目的； （4）血压低时，勿轻意使用血管收 缩剂，避免造成吻合血管痉挛，使移植 组织失败。若须用升压药，以选择多巴 胺较好，切勿用强效血管收缩剂；（5） 出现心律失常时，可根据心电图显示的 性质，对症处理。 三、防止局麻药过量或中毒 四肢常用两点硬膜外阻滞、硬膜外 加臂丛阻滞或双侧臂丛阻滞，术中还需 多次追加局麻醉药，因此存在局麻药过 量中毒的潜在危险。麻醉前应了解手术 顺序，做好用药方案，严格控制用量和 浓度。需两点注药时，各点至少应间隔 30分钟，或用不同类型的局麻药。注药 前先静注安定，可预防局麻药中毒。 四、术后继续适当镇静和止痛 术后继续适当镇静和止痛，可保 证吻合血管和神经的稳定，有利于手 术成功。硬膜外阻滞可留置导管，术 后注药，既止痛又扩张血管。 第二节 显微外科手术的麻醉选择 目前显微外科已发展到各个部位 的手术，所以，麻醉选择必须根据病 情和手术部位而定。 一、全身麻醉 全身麻醉适用于各部位的显微外 科手术，特别是头、面、颈、胸、上 腹部及双上肢同时手术，全身多部位 手术，伤情或病情危重，休克，脊柱 或脊髓有损伤或可疑者，以及各种不 适合应用阻滞麻醉者。 （一）全身麻醉的诱导和气管内插管 1．静脉注射硫贲妥钠和琥珀酰胆碱 硫贲妥钠用量200—400mg，琥珀酰 胆碱50—100mg。用药前应充分给氧去氮， 给药后待呼吸停止行气管内插管，插管 后立即给予维持麻醉药，并进行辅助呼 吸。危重、休克病人少用或不用硫贲妥 钠，而改用少量氯胺酮加琥珀酰胆碱诱 导气管内插管。 这种诱导方法肌肉完全松弛、呼吸 暂停、气管插管的条件较好，但有发生 胃内容物反流、误吸甚至窒息的危险。 特别是非择期手术的饱胃病人。诱导时 不用琥珀酰胆碱而使用潘可洛宁或环曲 可林，但因起效慢给药后常须3—5分钟 才可达到呼吸明显减弱或停止，再行气 管内插管。 2．健忘镇痛术加表面麻醉 术前药应用东莨菪碱0．3mg，可增 强健忘效果。应用哌替啶50-100mg、异 丙嗪25—50mg、安定5-10mg，静脉内滴 入，待病人入睡后给予咽喉部和气管内 表面麻醉。咽喉部表面麻醉用喷雾器喷 雾即可，而气管内表面麻醉可通过声门 注入或环甲膜穿刺均可。所用表麻醉药 物是 2％利多卡因或l—2％丁卡因。 （二）维持麻醉 1．全身静脉麻醉