综合医院中医药服务情况调查表.doc

附件1 综合医院中医药服务情况调查表 医院名称：______________________（盖章） 负责人：___________（签字） 一、医院基本情况 医院等级 □二级 □三级 床位数 张 中医床位数　 张 中西医结合床位数 张 是否设中医（中西医结合）科 □是 □否 是否设中药房 □是 □否 执业（助理）医师 　人 中医类别执业（ 助理）医师 　人 中西医结合执业（助理）医师 　人 药学专业技术人员 　人 其中：中药专业技术人员 　人 2009年门急诊人次 　人次 2009年出院人次 2009年中医门急诊人次 　人次 2009年中医（中西医结合）出院人次 2009年医院业务收入 万元 2009年中医药业务收入 万元 二、中医类科室基本情况 共 个中医类科室 名称 床位 2009年门急诊人次 2009年出院人次 中医执业（助理）医师人数 中西医结合执业（助理） 医师 中医副高以上职称人数 中西医结合副高以上职称人数 中医科 人 中西医结合科 人 其它 人 三、医院2005年以来中医药开展的科研课题及取得的科研成果 四、医院开展的中医特色专科（专病） 五、经验与体会 六、存在问题及原因分析 七、下一步工作设想及意见建议 附件2 民营中医（含中西医结合）医院中医药服务情况调查表 医院名称： （盖章） 填表人： 医院基本情况 审批设置的 市、县（区） 审批设置时间 医院等级 □一级 □二级 □未定级 建筑面积 M2 医院类别 □中医医院 □中西医结合医院□专科医院 □回医医院 人员总数 人 编制床位 张 开放床位 张 固定资产 万元 医疗设备总值 万元 临床科室 个 医技科室 个 中医特色诊疗技术 项 院内中药制剂 种 服务质量及服务效率 年门急诊人次 人次 年出院人次 人次 门诊次均费用 元 其中：药费： 元 检查费： 元 住院次均费用 元 其中：药费： 元 检查费： 元 住院患者日均医药费用： 元 门诊中医治疗率 % 住院中医治疗率 % 病床周转次数 次/年/床 病床使用率 % 平均住院日 日 中医非药物治疗人次 人次/年 年业务收入 万元，其中：医疗收入占 %，药品收入占 % 年药品收入 万元，其中中药饮片占 %、中成药占 %、西药占 % 人员 基本 情况 执业 资格 执业医师： 人 其中：中医执业医师： 人 中西医结合执业医师： 人 执业助理医师： 人 其中：中医执业助理医师： 人 中西医结合执业助理医师： 人 职称 副主任医师以上： 人 其中：中医副主任医师以上： 人 中西医结合副主任医师以上： 人 主治医师： 人 其中：中医主治医师： 人 中西医结合主治医师： 人 住院医师： 人 其中：中医住院医师 人 中西医结合住院医师： 人 医士： 人 其中：中医士： 人 学历 大专以上： 人 其中：中医类专业： 人 中专： 人 其中：中医类专业： 人 高中以下： 人 岗位 医师： 人 其中：中医医师： 人 护理人员： 人 其中：中医护理人员： 人 药剂人员： 人 其中：中药药剂