慢性病预防与控制 2013.04.16.pptVIP

（三）相关的专项工作 高血压的细节管理 慢性病危险因素监测 糖尿病营养干预项目 慢病队列的建立 谢谢 2003年全国慢病预防控制工作会议 * 上海的老龄化趋势，老年人口比例的增加，老年病的防治显得尤为重要， 同时城市中流动人口的增加，做好流动人口的疾病预防控制工作显得凸显 （一）、心脑血管条线 主要工作内容： 1、高血压患者随访管理 2、35岁首诊测压 3、心脑血管疾病发病监测 4、高血压高危人群管理 5、高血压防治健康教育 高血压随访管理基本流程 首诊、门诊、筛查确诊患者 建卡、初次定组、系统录入 按照组别定期随访、监测血压、做好记录并录入电脑 管理效果评估、重新定转组 年报制作、季报统计 分组管理基本内容 综合考虑患者的血压级别、具有的危险因素以及全年的血压控制情况，把高血压患者纳入不同的管理组别（一组、二组、三组）进行管理。 不同管理组别的病人随访要求不同。 确认患者高血压、建卡 确定患者血压级别 确定患者危险层次 确定患者管理组别 确定管理组别的基本步骤 +血压高低水平 +危险因素数量 +全年管理效果 第一步:发现高血压病人 第二步:根据病人血压水平进行分级 第三步:再结合患者所具有危险因素、靶器官损害、临床症状等因素数量进行危险分层 第四步：再根据患者危险分层情况及全年管理效果，进行定转组。 血压分级的标准 1级高血压：140-159/90-99mmHg 2级高血压：160-179/100-109mmHg 3级高血压：≧180/≧110mmHg （血压分级按收缩压和舒张压两者中取其高者定级） 高血压患者危险分层： 根据患者的血压分级情况，结合病人所具有的危险因素、靶器官损害及并存的临床症状，把病人分为四个危险层次： 低危层、中危层、高危层、很高危层 危险因素计算： 1、年龄：男性＞55岁；女性＞65岁 2、吸烟 3、糖尿病 4、高脂血症（总胆固醇＞5.72mmol／L（220mg/dl）） 5、家族史 靶器官损害 1、左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 2、蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高 106～177μmol／L（1.2～2.0mg/dl） 3、动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉） 4、视网膜普遍或灶性动脉狭窄 并存的临床情况 1、脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA）） 2、心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭） 3、肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度＞177μmol／L或2.0mg/dl）） 4、血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病） 5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿） 危险因素和病史 血压（mmHg） 1级 SBP140～159或DBP90～99 2级 SBP160～179或DBP100～109 3级 SBP≥180或 DBP≥110 ?无危险因素 低危 中危 高危 ? 1～2个危险因素 ?中危 ?中危 ?很高危 ? ≥3个危险因素 或 靶器官损害 或 有 糖尿病 ? 高危 ? 高危 ? 很高危 ? 并存临床情况 ?很高危 ?很高危 ?很高危 高血压危险分层表 管理分组 根据病人血压危险分层情况及血压控制效果，把病人分为三组进行管理。 一组（重点组）：每1-4周随访一次 二组（好转组）：每1-3月随访一次 三组（稳定组）：每3月随访一次 高危、很高危层 中危层 低危层 控制优良 控制尚可 控制不良 控制优良 控制尚可 控制不良 控制优良 控制尚可 控制不良 一组 √ √ √ 二组 √ √ √ 三组 √ √ √ 高血压管理分组表 初次定组 新发患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层次。 A、 高危层和很高危层患者纳入一组管理； B、 中危层患者纳入二组管理； C、 低危层患者纳入三组管理。 年度评估和转组 管理满一年的患者，根据其危险因素分层及血压控制结果（良好、尚可、不良），进行再次分组，确定下年随访组别。 不定期转组 二组、三组管理患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组（重点组）随访管理。 随访主要内容 监测血压； 了解患者和自觉症状和药物、非药物治疗执行情况，根据情况调整治疗方案等； 开展健康教育，开具健康处方； 建议患者每年进行一次常规检查（血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查等）； 督促患者规范服药。 转归 由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《上海市社区高