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示范文本3 建设项目用地预审申请表 建设单位名称： （盖章） 建设项目名称： 建设单位地址： 联系电话： 四川省国土资源厅印制 1、申请建设项目名称 2、建设项目主管机关 3、拟报建设项目核准（备案）机关 4、建设项目总投资规模 5、建设项目投资来源 6、申请用地面积 7、建设项目选址地点 8、总投资中土地三项费用总额 （1）土地补偿费 万元（2）安置补助费 万元 万元 （3）地上附着物和青苗补偿费 万元 9、实施占补平衡义务的意见 （1）自行开发 （2）同意按规定交纳耕地开垦费 10、项目各组成部分用地详细情况 （功能分区） 11、项目依据的国家规划、行业规划、区 域规划、省级有关规划等 12、申请建设项目是否符合土地利用总体规划： （附：以乡级土地利用规划为底图的规划审查图） 13、建设项目用地初审情况： 见 意 查 审 局 源 资 土 国 ） 市 （ 县 拟用地总面积 公顷 其中：（1）农用地 公顷 其中： 耕地 公顷（其中；基本农田 公顷） 林地 公顷 （2）建设用地 公顷 （3）未利用地 公顷 14、建设项目选址土地权属现状： 集体所有 公顷 国有土地 公顷 15、是否同意项目单位实施占补平衡义务意见： 16、初审综合意见： 见 意 查 审 局 源 资 土 国 ） 市 （ 县 经办人： 局负责人： 单位盖章 年 月 日 市（州）国土资源主管部门审查意见： 经办人： 局负责人： 单位盖章 年 月 日 （附：以乡级土地利用