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*/47 China Nuclear Industry Maintenance Co.,Ltd. 中核检修有限公司 China Nuclear Industry Maintenance Co.,Ltd. 中核检修有限公司 China Nuclear Industry Maintenance Co.,Ltd. China Nuclear Industry Maintenance Co.,Ltd. 走错间隔专项反馈材料 安全质量部编制 2014.10.24 走错间隔典型表现及原因 由于在役的机组的厂房（至少两个堆）布置非常相似，现场人员很易“走错间隔”。在以往大修期间出现过多次的“走错间隔”事件。走错间隔可能造成设备损坏或人身伤害，若走错间隔在正常运行机组上作业，不仅影响机组的安全运行，甚至可能造成停机停堆的严重后果，对员工和电站带来不可估量的影响。为此，在维修操作前，工作负责人应特别确认将要检修设备的机组号、系统、设备编码和检修内容（如设备的某个部件）与工作包中的描述一致，防止走错间隔。 典型表现： （1）走错机组，在错误的机组设备上进行操作和作业； （2）误拆或误操作工作范围外的设备； 原因： （1）未规范执行唱票制并验证工作点，未核实机组号、系统名称及设备号； （2）监护失效，监护者没有对工作过程进行独立监护、验证 ，监护者未起到监护作用； （3）过于自信，未进行明星自检。 近期大修发生的割错设备异常事件 事件简述： D217大修执行D2DEL001/002GF制冷机组整体更换工作，2014年10月19日下午，工作负责人向执行人指示了需要切割的D2DEL002GF进口管排气管后，安排另一人员进行动火监护，随即离开去附近的物料存放点搬运物料。两分钟后，小组人员报告管道内有水流出，工作负责人到达作业点后发现执行人切割的并不是D2DEL002GF进口管的排气管，而是D2DEL002GF出口管的排气管，出口管排气管位于隔离边界之外（如图一所示）。 一、地坑滤网改造工作人员误割管道 图一 图二 现场管帽示意图 事件原因： （1）工作文件准备缺陷：|工作指令上未设置“管道切割 作业前必须在管道上进行有效标 识”工序，仅在开工前与工作负 责人现场确认。 （2）未执行三段式沟通：工作负责人向执行人指示需要 切割D2DEL002GF进口管道的排气 管时，两人未执行三段式沟通， 工作负责人未确认执行人是否清楚应该切割的管道，执行人错误的认为应该 切割D2DEL002GF出口管道的排气管。 （3）自我验证失效：工作负责人未根据图纸在要作业的管道上做上相应的标识 （4）监护失效：监护人临时变更，未将工作内容及风险交代给新监护人，导致 监护失效。 以往大修发生的走错间隔事件 事件经过： 2013年11月30日下午，L211大修地坑过滤器改造现场施工过程中，工作人员应割开L2RIS421KD下游弯头焊缝，误将L2RIS421KD变径焊缝割开。监护人员发现割管人员割错焊缝后，未有效制止该割管人员继续作业，该割管人员又误将未出票的相邻L2RIS412KD下游变径焊缝割开一半。 事件原因： （1）工作人员行为不规范，割管人员在不清楚正确割管位置的情况下就开始割管。 （2）监护人员未有效执行监护操作，第一次割管时未有效核对割管位置，在发现第一次位置割错后未有效制止割管人员继续作业。 一、地坑滤网改造工作人员误割管道 事件经过： 2014年03月14日中班 ，某电站2号机组突然触发2REN061AA和2KRT012AA报警，主控人员发现钠表异常上涨，操纵员立即通知值长。值长了解情况后立刻联想到1号机组正在进行PT1RPB041规程，该规程要求现场关闭1REN191/192VL，从而导致钠表断流。1号主控立刻联系核岛现场人员。现场人员核实后反馈根据规程要求关闭1REN191/192VL，而现场人员误关闭了2REN191/192VL，2号机组随后恢复正常。 二、执行PT1RPB041试验误关2REN阀门 事件原因： （1）现场人员本应利用“1REN020/021TL”TPL开关执行关闭1REN191/192VL操作，却误操作了“2REN020/021TL”TPL开关，把2REN191/192VL关闭。 （2）现场人员虽然在操作过程中使用了自检和监护，但是未严格按照防人因工具的标准步骤规范地使用，尤其是没有完整念出操作设备