电工进网作业许可证申请表汇编.PDFVIP

附件2： 电工进网作业许可证申请表 申请表编号： 姓 名 性 别 男 出生年月 年 月 文化程度 身份证号 照片 工作单位 联系电话 联系地址 邮政编码 高压类（ ） 低压类（ ） 申请许可类别 特种类：电缆专业（ ）高压试验专业（ ）继电保护专业（ ） 其他（ ） 高压类（ ） 低压类（ ） 特种类：电缆专业（ ）高压试验专业（ ）继电保护专业（ ） 原许可证类别、编号 其他（ ） 编号： 健康状况 良好（ ）其他（ ） 考试时间 考试地点 电工进网 准考证号 理论 作业考试 考试成绩 实操 申请人简历 张三 受理人 申请人签字 受理时间 年 月 日 审核意见 年 月 日 填 表 说 明 一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。 手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准 确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。 二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数 字填写。申请表中带有“（ ）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前 的“（ ）”内划“√”即可。 三、若申请人已持有行政许可机关颁发的电工进网作业许可证，请在“原许 可证类编、编号”一栏与自身情况相符的选项前的“（ ）”内划“√”，并填写 相应的编号。 四、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的 严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“ ” 上注明严重疾病或伤残的名称。器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、 癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或 伤残不允许申请电工进网作业许可证。 五、申请人简历由初中开始填写。 六、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。 1、身份证复印件； 2、1 寸免冠正面彩色近照两张； 3、电工进网作业许可考试合格通知书； 4、原电工进网作业许可证复印件（编号页、基本情况页、盖章页） 5、学历证书复印件； 6、二级甲等以上医院提供的体检表。 七、复印用纸为国际标准A4 型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映 内容的程度。 八、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签 字”栏内签名。