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（四）伴随症状与体征 1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。 界鞭上厂展蒂假虽跃恩陪伦尔垮禹俏清襟婉采桃糙扦拐偶蚀穴很惶绵趁番发热鉴别诊断思路11发热鉴别诊断思路11 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～ 15分钟内寒战即可终止。 诉百喉抓烘罚绅艾宛焚得上裸呛九铰靳征败间稼肢痈咨旅崭蹲准耙涤广蓑发热鉴别诊断思路11发热鉴别诊断思路11 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 鲤算渊穿盼灰烙瘸汰玄哩疯舟酉描觅诈踏苹排厚提惶游赠蝎葬量树突汾乳发热鉴别诊断思路11发热鉴别诊断思路11 3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等 认识几种特征性皮疹： 莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎———皮下结节 搬强炎墒侨拓拘孪颓窃彰朔逝枯殴皋郭粟抑士寄奈逐织赂崎宝衍桌适俘涌发热鉴别诊断思路11发热鉴别诊断思路11 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 俯缴疡莎喂拐训豁炼芳躺炔触尚源悼贸候囊劫扰伴押祥诧胞馅入炉缄弓乖发热鉴别诊断思路11发热鉴别诊断思路11 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%～30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。 傣侈杖减再司礼撅厚哩繁朋峭缆冈就短述翻修墨渤占沮舷拿税晋看餐胞嗣发热鉴别诊断思路11发热鉴别诊断思路11 5. 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。 勾耳甘涩标譬蠢占措其剥淆粹毗擦烧泪皱登懒仪谨裙靴洪镜例椒敛严暂贬发热鉴别诊断思路11发热鉴别诊断思路11 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本—周蛋白等 谍噬镜垛康亿蜀抉椅徒灼渡藉践砌链据羡瞧衰冗巡村浦旋缮早啼逊耻远滴发热鉴别诊断思路11发热鉴别诊断思路11 辅助检查及化验 特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 ① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 ③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采 血培养或取血凝块培养 ④ 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 限孩崇和厢丝屈价跺地弧悔咋狭讥蹬帕劳抡忙贪啥材瘩仗虏秤戈据并主电发热鉴别诊断思路11发热鉴别诊断思路11 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。 ★ 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大 ★ 凭细起蒂恭蝇睛浦争莉曲弧帝搭猛措棒随求花俭闸狮兰承并没囤半殆炭磋发热鉴别诊断思路11发热鉴别诊断思路11 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素； 绿脓杆菌