第九章 院感组.docVIP

福州市2012年医院评价方案（院感组） 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。100分 1.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。（20分） 1.1（4分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；不合格扣4分； 　 　 1.2（4分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确；未设立，扣4分；职责不符合医院实际，扣2分，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人），不合格，扣2分； 　 　 1.3（2分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣2分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求，扣1分； 　 　 1.4（2分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施；未开展扣2分，无改进措施扣1分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置规范》的有关要求；不合格，扣2分； 　 　 1.5（2分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈；不合格扣2分； 　 　 1.6（4分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣4分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）； 　 　 1.7（2分）抽查2012年医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要求，每发现1处扣1分。 　 　 2.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（10分） 2.1（4分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包优先抽查产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣2分； 　 　 2.2（4分）抽查腔镜手术灭菌包2个（优先抽查腹腔镜和宫腔镜包），仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣2分； 　 　 2.3（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣1分； 　 　 3.新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（30分） 3.1（4分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣4分； 　 　 3.2（4分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣2分； 　 　 3.3（5分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，不合格扣3分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，不合格扣2分； 　 　 3.4（4分）每床面积（不少于3平方米）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求； 　 　 3.5（2分）应当建立严格的探视制度，限制探视人数，不合格扣2分； 　 　 3.6（3分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施，不合格扣3分； 　 　 3.7（2分）应当有隔离制度，对需要隔离的新生儿按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不合格扣1分； 　 　 3.8（2分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数），不合格扣2分； 　 　 3.9（2分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣1分； 　 　 3.10（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣1分；了解近3年来医院内新生儿感染情况。 　 　 4.产房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（20分） 4.1（4分）检查结合本科实际制定的医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，各扣2分； 4.2（4分）产房周围无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立，并设有隔离待产室；布局合理，严格区分无菌区、清洁区、污染区，各区域之间标志明确；一处不合格扣1分； 4.3（2分）严格无菌操作规程。现场抽查2名医护人员无菌观念掌握情况；一人掌握不全扣2分；