大量输血资料登记表.PDFVIP

大量輸血資料登記表 病人基本資料 姓名(中文) ：____________________________ 出生日期：______ 年 ____ 月 ____ 日 姓名(英文) ：____________________________ 住院編號： 性別： □ 男 □ 女 大量輸血計劃資料 啟動大量輸血計劃 日期：________ 年 _____ 月 _____ 日 大量出血的種類 ：□ 創傷 □ 手術 □ 胃腸道出血 □ 產後 □ 其它 如屬創傷 ： □ 穿刺傷 □ 挫傷 □ 其它 輸血前生命體徵：血壓 ________/_____ mmHg ；心率：____ /min 影像學的出血體徵 ：□ 未做 □ 沒有 □ 有 (部位： ) 血小板數：____________ x109 / L ；凝血酶原時間：_____ Sec (正常對照：_____ Sec) 部分凝血酶原時間：_____ Sec ； 纖維蛋白原：_____ g / L 啟動大量輸血計劃的原因 □ 病人 3 小時內失血量超過血容量的 50% □ 每分鐘出血量達 150ml □ 24 小時內輸注 10 單位濃縮紅血球 □ 1 小時內輸注 4 單位濃縮紅血球 □ 其它 ： 該次大量輸血計劃所使用的血液成分和數量 濃縮紅細胞 ： 單位 新鮮冰凍血漿 ： 單位 1 2 濃縮血小板： 單位 (治療單位 ) 低温沉澱物 ： 單位 (治療單位 ) 使用幫助止血的藥物：□ 沒有 □ 有 (藥物名稱： ) 病人預後 ： □ 病情改善 □ 危殆 □ 死亡 □ 其它： 醫生姓名(清晰) ： 部門： 聯絡電話 ： 填寫日期： 1 濃縮血小板治療單位： 成人: 1 個血小板治療單位相當於 4 個随機濃縮血小板、 1 個匯集濃縮血小板或單採濃縮血小板 ； 兒童:體重10kg:以 10ml/kg 輸注量為 1 個治療單位 ；10 kg ：4 個随機濃縮血小板為 1 個治療單位 。 2 低温沉澱物治療單位： 成人 1 個低温沉澱物治療單位相當於 10 個低温沉澱物或 2 個滙集低温沉澱物 ； 兒童: 體重 10kg: 以 4ml/kg 輸注量為 1 個治療單位；11-25kg: 2.5 個低温沉澱物；25kg:5 個低温沉澱物 地址：澳門新口岸宋玉生廣場 335 號至 341 號獲多利中心二樓 衛生局捐血中心 電話，傳真，電郵：cts@.mo Centro de Transfusões de Sangue dos Serviços de Saúde 網頁 ：.mo/cts/ CTS-F75r0Co Effective Date::13/06/2016