急性支气管炎--病例诊断.docVIP

*** 住 院 病 历 住院号： 姓名：***·*** 单位：*** 性别：女性 住址：*** 年龄：40岁 入院日期：2013-9-22 10：00 族别：维族 记录日期：2013-9-22 11：35 婚姻：未婚 病史陈述者：患者本人及家属 职业：个体 可靠程度：可靠 籍贯：新疆且末县 过敏史：否认 主诉：阵发性咳嗽、咳痰1周伴加重3天。 现病史：患者及家属诉于入院前1周无明显诱因开始出现咳嗽，以干咳为主，咳白色粉末样痰，易可出，无声音嘶哑及气促，无恶心及呕吐，无呼吸困难及气喘。当时自行口服止咳化痰药1周天后，效果欠佳，入院3天前患者出现同上述症状并加重恶心，呕吐，为了进一步诊治，故今日来我院门诊就治，以“急性支气管炎”为诊断收住我院。患者病程中神志清，精神尚可，饮食及睡眠欠佳，自患病以来体重无变化。 个人史：出生于本地，无疫水、疫区接触史，小学文化，个体，无有吸烟、饮酒等 嗜好，无冶游史。 婚姻史：21岁结婚，配偶健在。 家族史：3弟3妹均体健，否认家族遗传及传染病史。 体格检查 体温：36.8℃ 脉搏：80次/分 呼吸：22次/分 发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，查体合作， 全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形， 眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳 廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力无障碍。鼻外形正常，鼻腔通 气畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。 咽部无充肿，双侧扁桃体无肿大，其上未附着脓性分泌物。颈软，无抵抗，无颈静 脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音 粗糙，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界正常，心 率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无包块，无压痛及反 跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器未查，脊柱 及四肢关节无畸形，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂缺。 病 历 续 页 住院号 摘 要 患者***·***，女性，40岁，维族，个体，未婚，以“阵发性咳嗽、咳痰1周伴加重3天”为主诉收住院。查体：体温：36.8℃ 脉搏：80次/分 呼吸：22次/分 。发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，咽部无充肿，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及重大，肠鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。 确定诊断： 初步诊断： 急性支气管炎 急性支气管炎 记录者： / 病 历 续 页 住院号 首 次 入 院 病 程 记 录 2013-9-22 14:35 患者***·***，女性，40岁，维族，个体，未婚。于2013年9月22日10时入院。 本病例特点： 1. 患者女性，起病急，病程短。 2、患者以“阵发性咳嗽、咳痰1周伴加重3天。” 为主诉收住院。 3、入院查体：体温：36.8℃ 脉搏：80次/分 呼吸：24次/分 血压：查体 400/80mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常