慢性胰脏炎之手术治疗.PDF

慢性胰臟炎之手術治療 一般外科 石宜銘醫師主講 慢性胰臟炎是指胰臟因發炎反應，產生組織纖維化，而導致胰內分泌及外分泌組 織不可逆的永久性破壞。最常見的原因是酗酒。臨床上常見的表徵除了胰內分泌 及外分泌功能不全的症狀外，最令病人及醫師困擾的是腹部疼痛。腹部疼痛機轉 即是慢性胰臟炎病患需要手術治療的主要適應症。然而由於慢性胰臟炎產的疼痛 至今仍不甚了解，沒有一種說法能完全的解釋這種疼痛，因此也沒有所謂標準的 治療方法，往往因病人的病因及胰臟本身的解剖變化而採用不同的手術治療。治 療的預後也因而難以預測 。 流行病學 由於診斷方式及條件不一，且缺乏前瞻性的流行病學資料，因此真正的發病率並 沒法得知。所能得到的資料是西方國家約有0.04─5.00％ 的屍體解剖發 現是慢 性胰臟 ，而且喝酒愈盛行的地方 ，發病率愈高。 病因學 慢性胰臟炎的病因 ： 1.喝酒 2.胰管阻塞 ：先天或後天性胰管狹窄 分胰症(pancreas divisum) 腫瘤阻塞 瓦特壺腹發炎 3.遺傳性 4.高血鈣症 5.蛋白質缺乏性的營養不良 6.囊性纖維化(cystic fibrosis) 7.胰創傷 8.其他及不明原因 其中70─75％的病因是喝酒。至於膽結石雖是引起急性胰臟炎最常見的病因 ， 卻很少導致慢性胰臟炎 ，有些作者甚至認為不會引起慢性胰臟炎 。 臨床表現 典型的慢性胰臟炎症狀主要有 ：一、疼痛 ，二、胰外分泌不足症狀 ，三、胰內分 泌不足症狀 。 一 、疼痛 大部份(95％)的病患都會有腹部疼痛。主要疼痛的位置是上腹部 。其中一半以上 的病人亦會有背痛。進食通常會加劇腹痛，因此病人的體重減輕及營養不良常是 因怕疼痛而不敢進食引起的，並非胰外分泌功能不足引起的。病人坐著時 ，若膝 蓋彎曲且身體前傾或側躺如胎兒姿式時，疼痛亦會減輕。至於戒酒與否和疼痛的 關係如何 ，目前並沒有確切的答案。有人研究結果發現戒酒後 ，有50─75％的 病人的疼痛會減輕 。臨床上觀察到43─83％的慢性胰臟炎患者經過3─5 年後 ， 胰臟可能因炎症的進行而 “燒盡(burn out)”，而其困擾的腹部疼痛也跟著消失 。 這也是有些人主張外科手術的理由 。 二 、胰外分泌不足症狀 脂肪及蛋白質的消化會受到影響而產生脂漏便(steatorrhea)及氮素漏便(azotorrhea) 或蛋白質漏便(creatorrhea)及碳水化合物的消化則因有唾液澱粉脢的關係而較不 受影響。通常要90％以上的胰組織破壞後才會產生外分泌功能不足 ，因此這些 症狀的出現都較晚 。 三 、胰內分泌不足症狀 有2/3 的病人會有不正常的葡萄醣耐受試驗 ，及一半的病人會產生的醣尿病。這 類疾病通常容易用藥物控制 ，但也因病人常喝酒及禁食而產生低血醣的危險。 四、其他合併症症狀 合併慢性胰臟炎的出現、臨床上有時會有下列問題產生 ： 1.總膽管狹窄(10─46％) 2.胰偽性囊腫(32─40％) 3.十二指腸或大腸狹窄(20％) 4.胰臟鈣化(30─50％) 5.消化性潰瘍(22─38％) 6.胰臟癌(2─24％) 診斷 慢性胰臟炎的診斷，最可靠的方法是病理顯微鏡下看到胰組織的纖維化。但由於 胰組織活體切片檢查(pancreas biopsy)的合併症高達5─20％，死亡率也有 1.5─ 3.7％。因此除了要鑑別診斷胰臟癌外 ，胰活體切片檢查並不值得做 。 一般診斷慢性胰臟炎主要靠病史 ，臨床症狀和影像檢查。胰功能檢查因具侵犯 性 ，耗時 、昂貴且診斷率低 ，故已很少使用 。診斷方法是當病史(特別是長期酗 酒)及臨床症狀 ，如經常性的腹痛 、糖尿病 ，體重減輕 ，脂漏便等懷疑是慢性胰 臟炎時，接下來是照一張普通的腹部Ｘ光，若看到上腹部胰臟位置有鈣化影像(30 ─50％) ，則診斷幾乎是可以確定了。超音波的診斷 ，常因腸氣及操作者經驗的 不同而有所差別 ，因此診斷地位並未明確的被肯定 ，往往只限於篩選(screening) 檢查及鑑別診斷的價值 。最重要的檢查莫過於電腦斷層(CT scan) 檢查 ，典型的 電腦斷層檢查發現包括胰臟萎縮，胰管擴張及胰鈣化。電腦斷層檢查更可提供是 否有其他合併症如偽性囊腫，脾靜脈栓塞，及肝膽系統